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Ort, Datum
| Abs. | _______________________________________________ | Mögliche Kopien:
Beispielhafte GKV https://www.tk.de/techniker TKK Beispielhafte KVN http://www.knvo.de in NRW |
|---|---|---|
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Techniker Krankenkasse Bramfelder Straße 140
22305 Hamburg |
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| Kontakt | 040 – 460 66 10 29 E-Mail service@tk.de |
Mögliche Kopien:
Gesetzliche KV
Kassenärztliche Vereinigung
Heilbehandler
Sonstige Dienstleister
Gesetzliche KV
Kassenärztliche Vereinigung
Heilbehandler
Sonstige Dienstleister
Beispielhafte GKV
https://www.tk.de/techniker TKK
Beispielhafte KVN
http://www.knvo.de in NRW
@Empfänger
z. B. GKV, Arzt
@Empfänger
z. B. GKV, Arzt
Techniker Krankenkasse
Bramfelder Straße 140
22305 Hamburg
040 – 460 66 10 29
E-Mail service@tk.de
Auskunft Gesundheitsdaten inkl. ICD-Diagnosen und OPS-Codes für 10 Jahre
Für GKV, KVN oÄ Auskunft abgerechneter Leistungen KV & PV inkl. AU-Tage
Für Heilbehandler Krankenakte bzw. Patientenquittung plus Notizen
Zusätzliche Kopie für u. g. Dienstleister
Legitimation durch Kopie Personalausweis (hilfsweise Pass-Ersatzdokument; kein Führerschein)
Für GKV, KVN oÄ Auskunft abgerechneter Leistungen KV & PV inkl. AU-Tage
Für Heilbehandler Krankenakte bzw. Patientenquittung plus Notizen
Zusätzliche Kopie für u. g. Dienstleister
Legitimation durch Kopie Personalausweis (hilfsweise Pass-Ersatzdokument; kein Führerschein)
Krankenkasse/Versicherung: _________________________________
Versichertennummer: _________________________________
Hauptversicherter: _________________________________
Vorname, Nachname, Geburtsdatum
Vorname, Nachname, Geburtsdatum
Auskunft nur für o. g. Person
ODER
Auskunft für alle mitversicherten Personen (ggf. Unterschriften für gesetzl. Vertreter)
Sehr geehrte Damen und Herren,
zwecks Beantragung einer Versicherung mit Gesundheitsfragen benötige ich lückenlose Auskunft über meine bei Ihnen gespeicherten, personenbezogenen Daten, insbesondere der Gesundheitsdaten. Bitte übermitteln Sie mir alle abgerechneten medizinischen Leistungen und Behandlungen sowie Notizen, Akteneinträge etc.1
Da der Abschluss berufsbedingt eilt, bitte ich um Auskunft binnen zehn Werktagen. Der u. g. Dienstleister hat eine Datenschutzerklärung mit Freigabe der persönlichen, personenbezogenen Daten nach §203 StGB. Senden Sie ihm bitte eine Kopie in maschinenlesbarem Format via E-Mail.
Die Finanzprüfer e.K. | Walter Benda | Ottostr. 4A | D-50170 Kerpen | E-Mail wb@die-finanzpruefer.de
Bitte leiten Sie mein Schreiben an die entsprechenden Stellen weiter und senden Sie meinem Dienstleister die geforderten Dokumente zu. Eine übliche Kostenpauschale bin ich bereit zu erstatten.
Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann
Vielen Dank!
Mit freundlichen Grüßen
Quellenangaben
- Allgemeine Dokumentationspflicht des Behandlers mit 10 Jahren Aufbewahrungsfrist – §630f BGB Dokumentation der Behandlung https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630f.html Spezielle Dokumentationspflicht des Behandlers mit 10 Jahren Aufbewahrungsfrist – 2022-05-19 (Aufruf) BÄK – Auszug aus der (Muster-)Berufsordnung §10 Dokumentationspflicht https://www.bundesaerztekammer.de/patienten/patientenrechte/muster-berufsordnung/ Recht auf Einsichtnahme, auf Kopie sowie Übergang auf die Erben – §630g BGB Einsichtnahme in die Patientenakte https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630g.html Recht auf Einsichtnahme, auf Kopie sowie Hinweise zur Dauer der Speicherung – Art. 15 DSGVO – Recht auf Auskunft https://www.bfdi.bund.de/DE/Buerger/Inhalte/Allgemein/Betroffenenrechte/Betroffenenrechte_Auskunftsrecht.html Auskunftsanspruch ggü. GKV ohne Mitteilung an Behandler über 18 Monate – §305 BGB Auskünfte an Versicherte https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__305.html Rechtsprechung – 2010-05-20 LSG NRW – Az. L 5 KR 153/09 https://openjur.de/u/148362.html iVm 2010-11-02 BSG – Az. B 1 KR 12/10 R https://openjur.de/u/169753.html
