Arznei- und Verbandsmittel

Die meisten Tarife sehen eine sehr hohe Erstattung vor. Sie müssen entscheiden, ob Sie „Vollkasko“ (100%) oder „Teilkasko“ (<100%) absichern möchten. Die Empfehlung ist 100% (Vollkasko), weil Sie sonst ggf. ruinöse Zuzahlungen leisten müssen.

Arzneimittel sind der größte Treiber der Hochkostenfälle der PKV, die dabei teilweise in die Millionen pro Kunde gehen. So kosten z. B. Krebsmedikamente an die 500.000€. Bluter-Medikamente kosten Millionen.¹ Ein Medikament gegen spinale Muskelatrophie – eine Erbkrankheit, die bereits im Kindesalter auftreten könnte – kostet ca. 2,2 Millionen Euro, wobei auch die alternativen Behandlungen in die Millionen gehen.²

Dabei sind die Preise – und leider auch die durchschnittliche Qualität – bereits gesunken. Hintergrund ist, dass die PKV in die Preisverhandlungen der GKV ein gezwungen wurde, was als Vorbereitung der Bürgerversicherung durch die Hintertür gilt.³ Es ist eine Verfassungsbeschwerde anhängig, die den erzwungenen PKV-Preisabschlag in Frage stellt, da der Verweis auf §130a SGB V als unzulänglich angesehen wird.⁴

Einige Tarife machen die 100% Erstattung davon abhängig, ob Sie bestimmte Bezugsquellen benutzen, z. B. Partner-Apotheken oder Bezug über die Versicherung. Hier gibt es Bestrebungen sowie Urteile, welche die Preishoheit deutscher Apotheker nicht durch Rabattaktionen auf Plattformen gefährden wollen.⁵ Werden Arzneimittel online vertrieben, gilt immer der jeweilige Apotheker als in Umlaufbringer, nicht die Plattform.⁶ Dies gilt immer als Verarbeitung von Gesundheitsdaten, weshalb hohe Anforderungen gelten und Wettbewerber regelmäßig abmahnen können.⁷

Andere leisten nur 100% für ein Generikum, außer es liegt eine Unverträglichkeitsbescheinigung vor. Diese Einschränkungen erscheinen hinnehmbar. Nie geleistet wird für rezeptfreie Arzneimittel, die auf der OTC-Liste des G-BA stehen.⁸ Umfang und Rechtmäßigkeit der Liste, von Ausschlüssen, Off-Label-Use und Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen sind seit jeher kontrovers diskutiert. Daran ändert auch die letzte große Studie nichts.⁹

Quellenangaben

2020-04 DAV Aktuar Aktuell 49 S. 8 & 9 https://aktuar.de/politik-und-presse/aktuar-aktuell/Documents/Aktuar%20Aktuell%20Nr.49.pdf
2021-12-07 wissensschau.de – Zolgensma – Gentherapie gegen spinale Muskelatrophie https://www.wissensschau.de/genom/gentherapie_zolgensma_spinale_muskelatrophie.php
2013 ZVersWiss – 102 S. 84 – Schöpft die PKV den Rahm ab? Eine spieltheoretische Analyse der Effekte der PKV auf die Medikamentenqualität https://sci-hub.ru/10.1007/s12297-013-0227-5
2016 MedR 34 S. 242 – Offene Verfassungsfragen der Arzneimittelrabatte zugunsten der Privaten Krankenversicherung https://sci-hub.ru/10.1007/s00350-016-4241-1
2024-03-13 OLG Karlsruhe – Az. 6 U 418/22 https://www.landesrecht-bw.de/bsbw/document/NJRE001570737
2025-03-27 BGH – Az. I ZR 222/19 https://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&Datum=Aktuell&nr=141180&anz=1162&pos=3
2025-03-27 BGH – Az. I ZR 223/19 https://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=I%20ZR%20223/19&nr=141181
„ohne Datum“, Aufruf 2021-11-30 mit Stand 2021-10-12 Gemeinsamer Bundesausschuss – OTC-Übersicht der verordnungsfähigen, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel https://www.g-ba.de/themen/arzneimittel/arzneimittel-richtlinie-anlagen/otc-uebersicht/
2017 MedR 35 S. 673 – Der Ausschluss von Arzneimitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung. Zu Inhalt und Reichweite des § 34 SGB V. https://sci-hub.ru/10.1007/s00350-017-4701-2

PKV-Experte Walter Benda

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Versicherungsmakler, Autor, etc. pp.

Ein dufter Typ, der Probleme löst. Der Versicherungs-Jesus. Der Langhaar-Bomber, der notfalls bis zur Detonation kämpft. Aber übers Wasser gehen kann er nicht.

Warum mich für eine PKV-Beratung engagieren? Weil ich das Gesundheitssystem von Innen erlebt habe. Weil ich einen Haufen Qualifikationen angeeignet habe. Weil ich Mathematik und Jura beherrsche? Weil ich meine Kunden so berate, wie ich es für mich selbst wünsche. Also anfragen, am besten jetzt! ;)