tl;dr: Ein „vorzeitiger“ Tod in der Krankenhaus-Ambulanz oder Intensivstation ist keine stationäre Aufnahme! Vorzeitig ist dabei, wenn der Patient nicht lange genug die Ressourcen des Krankenhauses „genutzt“ hat, auch wenn diese für ihn bereitgestellt wurden. Sechs Minuten gelten als zu kurz. Was lang genug ist, wurde offengelassen.
Bezahlt werden muss nur der genutzte Teil der Krankenhaus-Resourcen sowie die Transportkosten, egal was die Heilbehandler sonst an Unkosten (zum Vorrathalten der Versorgungssicherheit) hatten…
Was bedeutet das BSG-Frühsterbeurteil für die PKV?
Einleitung: 1932 und wenigen Minuten, der Fall und seine Brisanz
Ein im Jahr 1932 geborener Versicherter erlitt 2026 einen plötzlichen Herzstillstand. Über den Rettungswagen (RKW) wurde er in ein Krankenhaus gebracht, wo sofort kardiopulmonale Reanimationsmaßnahmen eingeleitet wurden. In der Ambulanz wurden die Wiederbelebungsbemühungen mit einem mobilen Thoraxkompressionsgerät (beispielhafte Liste) fortgesetzt, gefolgt von der Entnahme einer Blutgasanalyse. Trotz aller Maßnahmen verstarb der Patient wenige Minuten nach der Einlieferung. Die Schätzung der Behandlungsdauer liegt bei ca. 6 Minuten.
Die strittige Quizfrage:
Handelt es sich um eine stationäre Aufnahme und damit um eine Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung (PKV)?
Schauen wir mal!
Die Argumentation der Beteiligten
Position der Heilbehandler (Arzt, Krankenhaus etc.)
Die behandelnden Ärzte argumentierten, dass die vorgehaltenen Ressourcen (Geräte, Personal, Infrastruktur) des Krankenhauses unabhängig davon genutzt werden, ob sie im Einzelfall vollständig zum Einsatz kommen. Da bei einer Lebensrettungssituation keine vorher feststehende Behandlungsdauer absehbar ist, sei die Einlieferung trotz fehlendem umfangreichen Behandlungsplan gerechtfertigt.
Position der Versicherung
Die KV verweigerte die Übernahme der stationären Kosten mit der Begründung, dass eine vollstationäre Aufnahme medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Kernargument:
Der Patient ist schließlich unmittelbar nach der Einlieferung gestorben…
Außerdem: Der Versicherte verstarb unmittelbar nach der Einlieferung, ohne dass die stationären Leistungen vollumfänglich in Anspruch genommen wurden. Von einer stationären Behandlung (Aufnahme über Nacht!) könne daher keine Rede sein, sondern „nur“ von einer Krankenhausbehandlung (gem. §39 SGB V). Eine bloße Fortführung präklinisch begonnener Reanimationsmaßnahmen auf einer Intensivstation sei ungenügend dafür.
Zudem fehlte es an einem Behandlungsplan, der trotz Zeitdrucks bei einem Notfall notwendig sei.
Das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG)
Das Bundessozialgericht (BSG) entschied in diesem Fall, dass keine stationäre Behandlung vorlag. Das zentrale Zitat aus dem Urteil lautet:
„Allein der Aufenthalt des Patienten in bestimmten Räumlichkeiten des Krankenhauses, etwa der Notaufnahme, dem Schockraum oder – wie hier – der Intensivstation, genügt für sich genommen noch nicht. Aus den Feststellungen des Landessozialgerichts ergibt sich keine ausreichend belastbare Tatsachengrundlage für einen Behandlungsplan des Krankenhausarztes, dass eine Behandlung mit den Mitteln des Krankenhauses für mindestens einen Tag und eine Nacht erfolgen konnte. Eine konkludente Aufnahme erfolgte hier auch nicht durch einen intensiven Einsatz der krankenhausspezifischen Mittel.“
Das Urteil unterstreicht, dass für eine stationäre Aufnahme nicht nur der physische Aufenthalt in einer Krankenhausabteilung entscheidend ist.
Vielmehr muss ein konkreter Behandlungsplan vorliegen, der eine Behandlung mit den Mitteln des Krankenhauses für mindestens einen Tag und eine Nacht vorsieht. Fehlt dieser Plan oder wird er nicht umgesetzt, liegt keine stationäre Aufnahme vor. Selbst wenn hochwertige medizinische Geräte und Personal eingesetzt werden. Selbst wenn es ein Notfall war, bei dem es auch im konkreten Fall um Leben und Tod ging.
Ist die Prognose unsicher, dann Pech! Man muss wohl lange genug überleben. Wo käme man auch hin, wenn das medizinische Bemühen der Heilbehandler bezahlt wird, drölf!1!1! Frei nach Homer Simpson: Versuchen ist der erste Schritt zum Versagen!
Tja, damit gilt wohl: Wer früher stirbt, ist länger tot! Wer die Kosten trägt, steht auf einem anderen Blatt Papier…und wird bei GKV-Patienten fast immer zu Lasten des Krankenhauses gehen. Aber was ist mit der PKV?
Konsequenzen für die PKV: Ambulante Klauseln nicht vergessen!
Für die GKV wurden 1.382,82€ für eine vollstationäre Behandlung in Rechnung gestellt. Die PKV muss jede korrekte GOÄ-Rechnung zahlen, was hier auf ca. 3,8k geschätzt wird. Grundlegend. Aber ich würde vermuten, dass hier die gleiche Einrede versucht wird, wie bei der GKV.
Das Urteil mag auf den ersten Blick zynisch wirken, da es in einer Lebensrettungssituation keine Rolle spielt, ob der Patient die stationären Leistungen voll ausschöpft.
Doch rechtlich ist die Entscheidung klar: Eine stationäre Aufnahme setzt einen Behandlungsplan voraus, der eine mehrtägige Behandlung vorsieht. Oder zumindest, dass man lange genug überlebt, wobei sechs Minuten als zu kurz gelten aber niemand gesagt hat, wie lange man hätte überleben haben… wird… sollen, müssen; was auch immer das korrekte Tempus sei.
Folglich gilt für PKV-Verträge:
Nicht nur die stationären PKV-Klauseln müssen gut sein, sondern auch die ambulanten Klauseln und die der Krankenhaus-(Spezial-)Ambulanz!
Also? Eine Prüfung der Versicherungsbedingungen, auf-auf! Entweder selbst oder durch qualifizierte Kollegen. Gerüchteweise gibt es auch bei mir eine gute PKV-Beratung, egal ob aus Köln, Kerpen oder woanders. 😉
