Teils ist die Falschcodierung keine Betrugsabsicht, sondern schlicht Unwissenheit oder ein Fehler. Je ungenauer Sie beim Heilbehandler aufschlagen, umso schwierig für diesen eine korrekte Anamnese zu treffen. Dazu ein Beispiel unspezifischer Diagnosen und was sie eigentlich darstellen könnten.
Rückenschmerzen (unspezifisch) können alles Mögliche sein, Rückenverspannungen, Bandscheiben-Probleme, Nervenprobleme etc.
Versuchen Sie unspezifische Diagnosen unbedingt zu vermeiden, denn ein Risikoprüfer muss sonst vom schlimmstmöglichen Risiko ausgehen! Beschreiben Sie die Situation. Je genauer, umso besser! Zwischen Verspannungen aufgrund von Sport und einem Bandscheibenvorfall liegen Welten, obwohl beides durch Rückenschmerzen bemerkt werden könnte.
Durch fehlerhafte Dokumentation des Arztes können unkritische Behandlungen zum Problem werden, bspw. weil ein Leiden zu einem psychotherapeutischen Problem wird. Üblicherweise sind die Abfragezeiträume für psychische Behandlungen deutlich länger, oft 10 Jahre. Beispiel:1
| Beschreibung laut EBM | Einzelfall | Korrekte Dokumentation | Mögliche Diagnosen bei inkorrekter Dokumentation |
|---|---|---|---|
| Problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist | Eine Kosmetik-Verkäuferin hatte schwere Gesichts-Akne, womit die Tätigkeit für sie unmöglich schien. | 16.5.2024, ICD L 70.0, Kosmetikverkäuferin, berichtet Probleme bei Arbeit wg. Akne, Bespr. Umstellung med. Therapie 9:14-9:26 | F30 Manische Episode F41 Andere Angststörungen F91 Störungen des Sozialverhaltens |
| kinder- und jugendpsychiatrisches
Gespräch, Beratung, Erörterung, Abklärung (Einzelbehandlung) unter
Anwendung fachspezifischer Methodik mit Patient und/oder
Bezugsperson, unter Berücksichtigung entwicklungsphysiologischer, entwicklungspsychologischer, entwicklungssoziologischer, familiendynamischer Faktoren |
Schüler leidet und Minderwuchs und Bauchschmerzen, weshalb er gehänselt wird | 6.2.2024 ICD R 10.4 Pat klagt Ängste wegen Minderwuchs, Erläuterung der übl. Wachstumskurven, 11:10 – 11:21 | F33 Rezidivierende depressive Störung F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F45 Somatoforme Störungen F69 Nicht näher bezeichnete Persönlichkeits- und Verhaltensstörung F92 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen |
| Differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände | Patient kann nicht richtig schlafen, weil es Streit auf der Arbeit gibt. Selbst besorgte Schlafmittel helfen nicht. | 12.3.2023, ICD G47.0, Schlafstörungen wegen Streit mit Kollegen, Erörterung Wechsel Arbeitsplatz oder Versetzung, 10:24-10:31, 11.4.2023, Gespräch, Kollege wurde versetzt, Pat berichtet Besserung Schlafstörung | F06 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F09 Nicht näher bezeichnete organische oder symptomatische psychische Störung F13 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F51 Nichtorganische Schlafstörungen |
F30 Manische Episode
F41 Andere Angststörungen
F91 Störungen des Sozialverhaltens
F33 Rezidivierende depressive Störung
F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
F45 Somatoforme Störungen
F69 Nicht näher bezeichnete Persönlichkeits- und Verhaltensstörung
F92 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen
F06 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit
F09 Nicht näher bezeichnete organische oder symptomatische psychische Störung
F13 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika
F51 Nichtorganische Schlafstörungen
All die o. g. Beispiel haben gemein, dass sie bei korrekter Dokumentation nicht zum Problem werden. Sie könnten aber auch als depressive Episode, Probleme bei der Lebensbewältigung oder anderen F-Diagnosen versehen werden.
Konkretisierung unspezifischer Diagnosen
Um ein sauberes Votum zu erhalten, sollten Sie möglichst präzise arbeiten. Wenn Sie die konkrete Diagnose nicht kennen, müssen Sie möglichst genau die Umstände beschreiben.
| Unspezifische Diagnose | Konkrete Diagnose |
|---|---|
| Allergie-Probleme | allergisches Asthma chronische Bronchitis Heuschnupfen Allergie (Pollen/Gräser/Hausstaub/Tierhaare) Rhinitis |
| Brust-/Unterleibs-beschwerden bzw. -schmerzen | Gebärmuttermyom Brustknoten, gutartig / bösartig Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) aufgrund Polypen / Myom / Zysten (gutartig bzw. bösartig) |
| Jucken, Hautprobleme, Hautveränderungen | Neurodermitis am ganzen Körper (ohne Konkretisierungen) Neurodermitis an wenigen Körperstellen Schuppenflechte (Psoriasis) an wenigen Körperstellen Schuppenflechte (Psoriasis) am ganzen Körper Ekzem nicht atopisch Muttermalentfernung Entfernung sonstiger Geschwülste, z. B. Lipom-Entfernung |
| Knie- oder Fußschmerzen | Kreuzbandriss Meniskusschaden Sprunggelenksfraktur (mit/ohne Fremdkörper) Arthrose bzw. Gonarthrose |
| Magenschmerzen | Gastritis (Magenschleimhautentzündung) Gastroenteritis bzw. Durchfall Refluxösophagitis (Sodbrennen) Magengeschwür (Ulcus ventriculi) Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus duodeni) |
| Rückenschmerzen | Rückenverspannung (Myogelosen) Bandscheiben-Protrusion (=kein Bandescheiben-Vorfall) Bandescheiben-Prolaps (=Bandescheiben-Vorfall) Lumboischialgie / Lumbago, Zervikalsyndrom HWS-Syndrom LWS-Syndrom BWS-Syndrom |
| Schilddrüsenerkrankung | Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) Struma (vergrößerte Schilddrüse) Knoten Struma, gutartiges oder bösartiges (Struma nodosa) |
allergisches Asthma
chronische Bronchitis
Heuschnupfen
Allergie (Pollen/Gräser/Hausstaub/Tierhaare)
Rhinitis
Gebärmuttermyom
Brustknoten, gutartig / bösartig
Gebärmutterentfernung
(Hysterektomie) aufgrund Polypen /
Myom / Zysten (gutartig bzw. bösartig)
Neurodermitis am ganzen Körper (ohne Konkretisierungen)
Neurodermitis an wenigen Körperstellen
Schuppenflechte (Psoriasis) an wenigen Körperstellen
Schuppenflechte (Psoriasis) am ganzen Körper
Ekzem nicht atopisch
Muttermalentfernung
Entfernung sonstiger Geschwülste, z. B. Lipom-Entfernung
Kreuzbandriss
Meniskusschaden
Sprunggelenksfraktur (mit/ohne Fremdkörper)
Arthrose bzw. Gonarthrose
Gastritis (Magenschleimhautentzündung)
Gastroenteritis bzw. Durchfall
Refluxösophagitis (Sodbrennen)
Magengeschwür (Ulcus ventriculi)
Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus duodeni)
Rückenverspannung (Myogelosen)
Bandscheiben-Protrusion (=kein Bandescheiben-Vorfall)
Bandescheiben-Prolaps (=Bandescheiben-Vorfall)
Lumboischialgie / Lumbago,
Zervikalsyndrom
HWS-Syndrom
LWS-Syndrom
BWS-Syndrom
Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)
Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)
Struma (vergrößerte Schilddrüse)
Knoten Struma, gutartiges oder bösartiges (Struma nodosa)
Quellenangaben
- 2024-09-27 Philip Christmann – Fachanwalt für Medizinrecht – Wie weit reicht die Dokumentationspflicht des Arztes bei Gesprächsziffern? – Vom Autor modifizierte Tabelle https://christmann-law.de/neuigkeiten-mainmenu-66/1387-wie-weit-reicht-die-dokumentationspflicht-des-arztes-bei-gespraechsziffern.html
