Wann leistet des Krankentagegeld?

Die Karenzzeit ist eine interne Wartezeit im Leistungsfall, nach deren Frist erst die Leistung berechnet sowie ausgezahlt werden.¹ Sobald Sie die vereinbarte Karenzzeit überstanden haben, erhalten Sie die versicherten Leistungen. Die AU-Bescheinigung müssen Sie jedoch VOR dem Leistungsbeginn übermitteln. Die Bedingung ist eine lückenlose Arbeitsunfähigkeit, die zu 100% besteht. Wer teilweise arbeiten kann, beispielsweise weil er nach dem „Hamburger Modell“ stufenweise wiedereingegliedert wird, bekommt nix! Gleiches gilt für eine auf die Krankenschreibung folgende Arbeitslosigkeit.² Eine isolierte, nicht die umfassende Bearbeitung der sonstigen Arbeit umfassende Tätigkeiten (z. B. Aktensortieren) können ggf. trotzdem durchgeführt werden.³

Die Regel für das gesetzliche Krankengeld ändern sich stetig, wobei sie nach Meinung des Autors überwiegend nachteilig für Versicherte entwickeln. Einige Nachteile betreffen auch PKV-Versicherte, z. B. die fehlende Entgeltfortzahlung bei Krankheit im neuen Beruf. Wenn bspw. ein neuer Arbeitsvertrag unterschrieben ist, jedoch wegen Krankheit ab Beginn nicht angetreten wird, so führt eine Kündigung seitens des Arbeitgebers zur rückwirkenden Nichtanmeldung der Sozialversicherung, womit auch kein Anspruch auf Krankengeld besteht.⁴

Ebenso abweichende Regeln durch Tarifverträge.⁵ Im Zweifel sollten Sie vorher Rücksprache halten! Gleiches gilt bei Vertragsabschluss, wo Sie viele dieser Klauseln abdingen können.

Faustformel: Ein „gelber Schein“ bedeutet Geld! Auch bei elektronischer Meldung.

Bitte beachten Sie, dass die Folgekrankschreibung einen Tag vor Ablauf der Frist beizubringen ist. Sie gilt nicht rückwirkend, sondern frühestens ab dem Tag der Krankschreibung.⁶ Zwar wird eine verspätete Meldung in der Praxis meistens durchgewunken, aber es gibt Fälle, wo die Krankenkasse die fortlaufende Zahlung wg. Fristversäumnis ausgesetzt hat. Zwar bekommen die Versicherten bei fehlender Kausalität aufgrund verspäteter Meldung teils dennoch Leistung,⁷ jedoch sollten Sie diesen vermeidbaren Fehler nicht begehen, damit Sie als Versicherter nicht den sog. Kausalitätsgegenbeweis⁸ führen müssen.

Im Leistungsfall weisen die PKVUs Sie darauf hin, weshalb eine Entschuldigung mit Nichtwissen regelmäßig schwierig ist. Dazu ein Beispiel des Leistungsantrags der SDK. Eine regelmäßige Nachmeldefrist von zwei bis vier Wochen ist marktüblich.

((SDK

@sdk.de
Fellbach, 19.07.2022

Vtgl.Nr.: Krankentagegeld

Sehr geehrte/r ,

mit Ihrer Krankentagegeldversicherung sind Sie gegen Verdienstausfall wegen Krankheit oder Unfall abgesichert. Damit wir Ihren Anspruch prüfen können, benötigen wir zusätzliche Informationen.

Darum erbitten Sie den Vordruck „Arbeitsunfähigkeitsnachweis“. Bitte beantworten Sie die Fragen auf der ersten Seite. Die zweite Seite lassen Sie von Ihrem Arzt ausfüllen. Das Formular schicken Sie dann bitte bis zum 01.08.22 an uns zurück.

Die weitere Arbeitsunfähigkeit ist dann vom Arzt im Abstand von 2 Wochen zu bescheinigen. Dazu erhalten Sie jeweils ein neues Formular nach der Auszahlung zurück. Es ist wichtig, dass die Bestätigung immer rechtzeitig bei uns eingeht. Denn nach den vertraglichen Regelungen kann ein verspäteter Zugang zu einer Minderung der Zahlung oder zur Leistungsfreiheit führen.

Sie haben Fragen? Rufen Sie uns einfach an. Gerne nehmen wir uns Zeit für Sie.

Mit freundlichen Grüßen

Grafik 273 – Hinweis zum regelmäßigen Nachweis der AU⁹

Wenn es mehrere Fälle gibt, die einander überschneiden, so lässt sich sagen, dass ein neuer Versicherungsfall immer dann vorliegt, wenn bei Auftreten der Krankheit die vorhergehenden Behandlungen bereits abgeschlossen waren.¹⁰

Arbeitnehmer müssen dem Arbeitgeber bestimmte Nachweise erbringen. Die Krankheit muss einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung auslösen können. Ein Verschulden darf nicht vorliegen.¹¹ Grundlegend hat die AU-Bescheinigung eine hohe Beweiskraft. Wenn diese aber zeitlich deckungsgleich mit der Kündigungsfrist ist und in dem Kündigungsschreiben erkennbar ist, dass die Person nicht mit einer Rückkehr rechnet, so kann die Beweiskraft erschüttert und der Arbeitgeber leistungsfrei sein.¹² Dies kann Auswirkungen auf die anschließende Leistung der Versicherung haben, die ggf. die Leistung verweigern könnte.

Der Tesla-Skandal aus dem Jahr 2024 verdeutlich, dass selbst Hausbesuche durch Vorgesetzte möglich sind;¹³ wobei Prüfungen der Zulässigkeit im Einzelfall angebracht sind.

Die Arbeitsunfähigkeit mit voraussichtlicher Dauer ist dem Arbeitgeber unverzüglich anzuzeigen. Dauert die AU länger als drei Tage, ist eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AUB) zwingend erforderlich.¹⁴ Geschieht bei der Übermittlung der AU-Bescheinigung ein Unfall, beispielsweise ein Sturz auf dem Weg zum Briefkasten, so gilt dies als Dienstunfall, der eine Leistung der Berufsgenossenschaft begründet.¹⁵

Seit dem 01.01.2021 werden auch elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (eAU)¹⁶ akzeptiert, wobei Ärzte bis Ende 2021 verpflichtet waren diese Meldungen digital an die Krankenkassen zu übermitteln.¹⁷ Leider ist das Projekt durch zahlreiche Verschiebungen geplagt, weshalb es nicht reibungslos funktioniert.¹⁸

Achtung: Bei einer Kündigung ist die Beweiskraft einer ggf. AU erschüttert, wenn der AU-Zeitraum mit der vertraglichen Restlaufzeit übereinstimmt. Es droht die berechtigte Verweigerung der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Ärzte werden im Rahmen eines Prozesses von der Schweigepflicht entbunden sowie als Zeuge vernommen. Der Versicherte muss einen etwaigen Gegenbeweis erbringen.¹⁹ Erschwerend käme hinzu, wenn nach der „zufällig“ Fristen kongruenten Krankschreibung direkt im Anschluss an die AU bei einem neuen Arbeitgeber einer Tätigkeit nachgegangen wird.²⁰

Achtung: Verspätete oder nachträgliche Meldungen gefährden die Erstattung

In den allgemeinen MB/KT ist festgehalten, dass eine Meldung unverzüglich nach Eintritt zu erfolgen hat, damit das PKVU den Anspruch prüfen kann. In der Praxis wird dies oft rechtsmissbräuchlich genutzt, wenn die Meldung erst verspätet eingeht, etwa bei psychischen Belastungen. Anbei ein Beispiel, bei dem die HanseMerkur versucht einer Versicherten die Erstattung um ca. 80% zu kürzen, weil sie erst nach 1,5 Jahren die Anzeige vornahm. Die Hervorhebungen sind vom Autor.

Hinweise

1 Für den Zeitraum der tariflichen Karenzzeit können wir kein Krankentagegeld zahlen.

2 Auf Grund der verspäteten Meldung haben Sie grundsätzlich erst Anspruch ab dem Meldetag. Sie finden die hierfür geltenden Bestimmungen unter §9 (1) und §10 (1) in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Ihrer Krankentagegeldversicherung.

Wir haben Ihren Fall geprüft und zahlen Ihnen entgegenkommend das Krankentagegeld anteilig aus. Bitte melden Sie zukünftig jede Arbeitsunfähigkeit spätestens in der 1. Woche nach Ablauf der Karenz bei uns, damit Sie Ihren Leistungsanspruch nicht gefährden.

Vielen Dank für die eingereichten Unterlagen. Diese haben wir erneut geprüft. Wir verweisen auf unser Schreiben vom 28.06.2023 und teilen Ihnen erneut mit, dass wir den Versicherungsfall nicht mehr feststellen können. Sie haben uns Ihre Arbeitsunfähigkeit erst nach Beendigung dieser gemeldet. Dadurch sind uns die Prüfmechanismen unwiederbringlich verloren gegangen.

Entgegenkommen zahlen wir Ihnen jedoch das Krankentagegeld anteilig aus.²¹

Hinweise

1 Für den Zeitraum der tariflichen Karenzzeit können wir kein Krankentagegeld zahlen.

2 Auf Grund der verspäteten Meldung haben Sie grundsätzlich erst Anspruch ab dem Meldetag. Sie finden die hierfür geltenden Bestimmungen unter §9 (1) und §10 (1) in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Ihrer Krankentagegeldversicherung.

Wir haben Ihren Fall geprüft und zahlen Ihnen entgegenkommend das Krankentagegeld anteilig aus. Bitte melden Sie zukünftig jede Arbeitsunfähigkeit spätestens in der 1. Woche nach Ablauf der Karenz bei uns, damit Sie Ihren Leistungsanspruch nicht gefährden.

Vielen Dank für die eingereichten Unterlagen. Diese haben wir erneut geprüft. Wir verweisen auf unser Schreiben vom 28.06.2023 und teilen Ihnen erneut mit, dass wir den Versicherungsfall nicht mehr feststellen können. Sie haben uns Ihre Arbeitsunfähigkeit erst nach Beendigung dieser gemeldet. Dadurch sind uns die Prüfmechanismen unwiederbringlich verloren gegangen.

Entgegenkommen zahlen wir Ihnen jedoch das Krankentagegeld anteilig aus.²¹

Dieses Schreiben ist eine Frechheit! Die Versicherte verlor im Rahmen des Ahrtalunglücks Familienangehörige. Sie musste diese tot aus den Trümmern bergen. Sie starben teils in ihren Händen. Sie war in einem Morast aus Dreck, Flutwasser und Diesel gefangen, Tage lang auf Hilfe wartend und nicht wissend, wie es dem Rest der Familie geht, dabei selbst Todesgefahr ausgesetzt. Sie benötigte ca. 1,5 Jahre und Therapien, um wieder ein geregeltes Leben führen zu können.

Zu behaupten, dass hier der Versicherungsfall nicht festgestellt werden könnte und etwaige Prüfmechanismen verweigert wurden, ist Hohn! Es ist ein fauler Vorwand, denn die HanseMerkur wäre zu keinem anderen Ergebnis gekommen, weder aus der Vergangenheit heraus betrachtet noch in der heutigen Rückschau. Wie und warum sowie in welcher Höhe die Kürzung erfolgt und wie die Berücksichtigung der Zeiträume erfolgte, darüber schweigt sich die HanseMerkur aus. Fazit: Unverschämt!

Diese Handlung ist rechtsmissbräuchlich, denn selbst bei grob fahrlässiger Verletzung durch den VN ist die Leistung zu erbringen; nur bei Vorsatz könnte sie verweigert werden.²² Zudem gibt es OLG-Urteile, welche diese Klausel als unangemessene Benachteiligung klassifiziert haben.²³ Argumentativ könnte man auch anführen, dass hier gegen die Inhaltskontrolle verstoßen wird, weil es den VN unangemessen benachteiligt.²⁴ Der Einsatz von Rechtsmitteln, falls ein KTG-PKVU eine Kürzung vornimmt, scheint vielversprechend!

Quellenangaben

1. §46 SGB V Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__46.html§46
2. 2015-03-11 BGH Az. IV ZR 54/14 https://openjur.de/u/766143.html
3. 2013-04-03 BGH Az. ZR 239/11 https://openjur.de/u/622106.html
4. 2025-02-10 LSG Niedersachen-Bremen – Unterschrift reicht nicht – ohne Arbeit kein Geld https://landessozialgericht.niedersachsen.de/startseite/aktuelles/pressemitteilungen/unterschrift-reicht-nicht-ohne-arbeit-kein-geld-239233.html
5. 2024-02-19 Haufe Sozialwesen – Krankengeld: Versicherungsschutz und Nahtlosigkeit https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/krankengeldanspruch-auf-das-versicherungsverhaeltnis-kommt-es-an/junge-arbeitsverhaeltnisse_242_207752.html
6. §46 SGB V Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__46.html
7. 2019-10-23 OLG Saarbrücken Az. 5 U 19/19 https://openjur.de/u/2325071.html
8. §28 III S1 VVG https://dejure.org/gesetze/VVG/28.html
9. 2019-01 SDK aG – Leistungsantrag Krankentagegeld – Formular 1.032/01.19 Anschreiben vom 19.07.2022
10. 2013-10-21 OLG Hamm Az. 3 U 17/12 https://www.justiz.nrw.de/nrwe/olgs/hamm/j2013/3_U_17_12_Urteil_20131021.html
11. §3 I 1 EntgFG Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall https://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__3.html
12. 2023-05-02 LAG Schleswig-Holstein – Az. 2 Sa 203/22 https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/bssh/document/JURE230049688
13. 2024-09-27 Focus Online – Nach Vorfällen bei Tesla: Das darf Ihr Arbeitgeber machen, wenn Sie krank sind https://www.focus.de/finanzen/karriere/arbeitsrecht/hausbesuche-vom-chef-nach-vorfaellen-bei-tesla-das-darf-ihr-arbeitgeber-machen-wenn-sie-krank-sind_id_260345590.html
14. §5 I EntgFG Anzeige- und Nachweispflichten https://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__5.html
15. 2023-03-30 BSG – B 2 U 1/21 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2023/2023_03_30_B_02_U_01_21_R.html
16. 2020-08-24 GKV-Spitzenverband – Elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) – https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/digitalisierung_und_innovation/eau/eau.jsp
17. 2019-05-10 BMG – Schnellere Termine, mehr Sprechstunden, bessere Angebote für gesetzlich Versicherte https://www.bundesgesundheitsministerium.de/terminservice-und-versorgungsgesetz.html
18. 2021-02-12 Kassenärztliche Bundesvereinigung – Elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) – https://www.kbv.de/html/e-au.php
19. 2021-09-08 BAG – Az. 5 AZR 149/21 Arbeitsbescheinigung Beweiswert https://www.bundesarbeitsgericht.de/entscheidung/5-azr-149-21/
20. 2023-12-13 BAG – Az. 5 AZR 137/23 https://www.bundesarbeitsgericht.de/presse/erschuetterung-des-beweiswerts-von-arbeitsunfaehigkeitsbescheinigungen/
21. 2023-11-16 Zitat HanseMerkur KV AG – VSNR 093 XXX XXX A XXX16 – S. 1-2
22. §28 II VVG Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__28.html
23. 2019-12-10 Haufe Recht – Wann die Versicherung die Leistungen trotz verspäteter Schadenanzeige nicht kürzen darf https://www.haufe.de/recht/weitere-rechtsgebiete/wirtschaftsrecht/kein-kuerzen-der-versicherungleistung-wegen-verspaeteter-anzeige_210_505994.html
24. §307 II BGB Inhaltskontrolle https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__307.html