Vorsorge und Schutzimpfungen

Die Vorsorgeleistungen¹ sowie Impfleistungen² der gesetzlichen Kassen sind für Aufenthalte in Deutschland zzt. ausreichend. Lediglich im Ausland werden Impfleistungen nur erbracht, wenn sie beruflich bedingt sind. Dabei wird in der Regel auf das Robert-Koch-Institut (kurz RKI)³ bzw. die ständige Impfkommission (STIKO)⁴ abgestellt.

Bei der PKV können Sie entscheiden, ob Ihnen die Kassenleistungen bei der Vorsorge genügen oder ob Sie darüberhinausgehende Leistungen versichern wollen. Da die Leistungen der GKV aufgrund politischer Entscheidungen variabel sind, so z. B. wg. der Corina-Krise in den Jahren 2021-2022, sowie der politischen Steuerung unterliegen,⁵ sollten Sie einen über den gesetzlichen Rahmen hinausgehenden Anspruch versichern.

Dies ist auch deshalb wichtig, weil durch eine Impfverweigerung eine medizinische Heilbehandlung womöglich nicht durchgeführt oder abgebrochen wird, beispielsweise weil ein Krankenhaus bzw. Pflegeheim die Aufnahme verweigern bzw. bei bestehender Belegung gar kündigen.⁶

Impfungen sind nicht immer Teil aller PKV-Angebote, denn die Musterbedingungen kennen nur die Vorsorge.⁷ Mittlerweile dürfte es aber keinen Anbieter mehr geben, der keine Impfleistungen in den Tarifbedingungen hat.

In der PKV gibt es Modernisierungsbedarf, da die Prävention sehr eng an der Definition der Vorsorge des Sozialgesetzbuches verstanden wird. Außerdem gibt es einen fachlich nicht eindeutigen Diskurs über die Auslegung der Grenzen von Prävention und Vorsorge.⁸ Die hier benannte Vorsorge ist eigentlich die sog. Primärprävention, deren Leistungen im Rahmen der „Managed Care“ nicht unmittelbar oder zweifelsfrei abgedeckt sind. Die Sekundär- und Tertiärprävention ist von der PKV erfasst, z. B. über ReHa-Maßnahmen.⁹ Aus Vereinfachungsgründen wird weiter der Begriff Vorsorge verwendet.

Achtung: Selbst, wenn Sie einen Anbieter wählen, der für Vorsorgeuntersuchungen weder Schranken noch Limits kennt, so bleiben das Wirtschaftlichkeitsgebot und die Notwendigkeit einer medizinischen Indikation weiterhin gültig. So hatte z. B. eine Frau nach der Brustkrebs-OP ein jährliches MRT gefordert, weil es – so haben die Richter es formuliert – eine begehrte sowie die bestmögliche Sicherheit darstellt. Sie wurde jedoch auf die Regelversorgung verwiesen, weil diese eine ausreichende Sicherheit darstellt, von der nur mit fachärztlicher Indikation abgewichen werden darf.¹⁰

Dies ist insbesondere für IGeL-Leistungen wichtig, deren Nutzen und Kosten Sie über den IGeL-Monitor vergleichen sollten.¹¹ Als Faustformel sollten Sie sich merken, dass selbst bei Komplikationen der unvorhersehbarem Bedarf eine Aufschlag von mehr als 20% gegenüber dem Kostenvoranschlag nicht ungeprüft akzeptiert werden sollte.¹²

Da der Wettbewerb der gesetzlichen Krankenkassen vor allem über den Zusatzbeitrag geführt wird, und bei Vorsorge ein prämiensparsamer Ansatz möglich ist, gibt es Fehlanreize zum unterdurchschnittlichen Engagement der GKV. Wettbewerbliche Steuerungen sind gegeben, da keine Richtwerte einer defizitären Entwicklung entgegenstehen.¹³ Wer als PKV-Versicherter nicht über die gesetzliche Vorsorge hinaus versichert, kann von diesen Negativentwicklungen ebenfalls betroffen sein. Verbesserungen in der Vorsorge der GKV, beispielsweise die jüngst eingeführte Bewilligung pränataler Untersuchungen von Trisomie,¹⁴ sind leider die Ausnahme.

Vereinzelt werben Anbieter damit, dass die Leistungen für Vorsorge weder auf die Selbstbeteiligung noch auf die Beitragsrückgewähr angewandt werden. Teilweise pauschal, teilweise mit Liste (bzw. Gutscheinen) für spezielle Behandlungen. Andere Versicherungen bieten sog. Vorsorge-Gutscheine an, welche zusätzliche Vorsorge-Untersuchungen erlauben. Beispiel:

Vorsorge-Gutscheine

Unter welchen Voraussetzungen Sie Vorsorge-Gutscheine erhalten und was beim Einlösen der Gutscheine zu beachten ist – dies und mehr erfahren Sie hier.

1. Unter welchen Voraussetzungen erhalte ich Vorsorge-Gutscheine?

Sie erhalten Vorsorge-Gutscheine für 2023 und 2024, wenn Sie

• eine Krankheitskostenvollversicherung bei der Halleschen versichert haben

• im jeweiligen Einlöse Zeitraum das entsprechende Alter besitzen (Frauen ab 21, Männer ab 35) und

• einen ungekündigten Versicherungsschutz mit ambulanten und stationären Leistungen bei der Halleschen haben.

Bitte berücksichtigen Sie außerdem folgende Hinweise:

• Ein Anspruch auf Beitragsrückerstattung ist keine Voraussetzung mehr für die Ausgabe von Vorsorge-Gutscheinen.

• Die Vorsorge-Gutscheine sind eine freiwillige Leistung der Hallesche, die aus Überschüssen finanziert und von der Mitgliederversammlung festgelegt werden.

• Versicherte in Tarif NK.select erhalten keine Vorsorge-Gutscheine. Denn Vorsorgeuntersuchungen werden in diesem Tarif erstattet, ohne Berücksichtigung eines Selbstbehaltes und ohne die Beitragsrückerstattung zu gefährden.¹⁵

Zwar sind solche Bedingungen zu begrüßen, aufgrund der geringen Kosten stellen sie ein nachrangiges Selektionsmerkmal dar.

Mindestanforderung Vorsorge & Schutzimpfungen

Mindestens nach gesetzlichen Standards (z. B. RKI & STIKO) versichern.

Optimum Vorsorge & Schutzimpfungen

Über den gesetzlichen Standard hinaus versichern, z. B. Prostatakrebs <55 bei Männern, mehr als zwei Ultraschall bei Frauen in der Schwangerschaft usw. Ohne diese Klausel bestünde sonst das Risiko der Leistungsminderung in der PKV, wenn die GKV mindert.

Quellenangaben

1. §23 SGB V Medizinische Vorsorgeleistungen https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/23.html
2. §20i SGB V Leistungen zur Verhütung übertragbarer Krankheiten, Verordnungsermächtigung https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/20i.html
3. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 RKI – Impfungen von A-Z https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/ImpfungenAZ/ImpfungenAZ_node.html
4. „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 RKI – Empfehlungen der ständigen Impfkommission https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_node.html
5. 2022-06-24 Haufe – Sonderregelungen für Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern enden https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/corona-sonderregelungen-fuer-vorsorgeuntersuchungen-bei-kindern_242_558008.html
6. 2023-03 ZJS – Zeitschrift für das Juristische Studium – Fortgeschrittenenklausur Arbeitsrecht: Impfgegner im Pflegeheim – S. 542-555 – www.zjs-online.com
7. 2022-01 §1 II b) MB/KK 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf
8. 2020-05 DAV e. V. Aktuar Aktuell 50 – S. 13 https://aktuar.de/politik-und-presse/aktuar-aktuell/Documents/Aktuar%20Aktuell%20Nr.50.pdf
9. 2022-04 DAV e.V. – Aktuar Aktuell Nr. 57 S. 12/13 – Vorsorge und Prävention – auch ein Thema für Aktuare
10. 2021-03-11 LSG Niedersachsen-Bremen Az L 4 KR 68/21 Rz 20 http://www.rechtsprechung.niedersachsen.de/jportal/portal/page/bsndprod?feed=bsnd-r-sg&showdoccase=1&paramfromHL=true&doc.id=JURE210005291
11. „ohne Datum“, Aufruf 2023-05-08 Medizinischer Dienst Bund (Kör) – Darum gibt es den IGeL-Monitor https://www.igel-monitor.de/wie-wir-arbeiten/darum-gibt-es-den-igel-monitor.html
12. 2023-05-02 ra-online GmbH – Deutsches Anwaltsregister – Arzt-Angebot: Kosten für Selbst­zahler-Leistung vergleichen https://www.anwaltsregister.de/Rechtsratgeber/Arzt-Angebot_Kosten_fuer_Selbstzahler-Leistung_vergleichen.d10282.html
13. 2019 Wolfgang Bödeker, Susanne Moebus – Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für Gesundheitsförderung und Prävention 2012–2017: Positive Effekte durch das Präventionsgesetz? – S. 6 https://sci-hub.ru/10.1055/a-0829-6632
14. 2021-08-19 Tagesschau.de – Trisomie-Test wird Kassenleistung https://www.tagesschau.de/thema/trisomie/
15. „ohne Datum“, Aufruf 2023-04-19 Zitat (sic!) Hallesche KVaG – Vorsorge-Gutscheine https://www.hallesche.de/service/fragen-antworten/zu-ihrem-vertrag/faq-vorsorge-gutscheine