Module der Pflegeeinstufung -

Grafik 41 – Prozentuale Module der Pflegegradeinstufung

Aus den Modulen zwei und drei wird jeweils nur der höhere Wert berücksichtigt. Daher finden Sie nur fünf Säulen trotz sechs Modulen in der Abbildung!

Die Ergebnisse der Module werden summiert und ergeben einen Punktwert von maximal 100, woraus sich der Pflegegrad ableitet. Den Pflegegrad 3 erhält man beispielsweise bei einem erzielten Punktwert von 47,5 bis 70 Punkten.

Da die Einstufung in die Pflegegrade einem sehr komplexen System folgt, ist eine Beratung vor der Einstufung äußerst empfehlenswert. Beispielsweise ist die Fähigkeit „Treppensteigen“ auch dann relevant, wenn im Wohnumfeld keine Treppen vorhanden sind. Ein online Pflegegradrechner stellt eine gute Möglichkeit dar, vor der Einstufung ein realistisches Bild zu erhalten: Pflegegradrechner ¹

Vor 2017 erfolgte die Einstufung nach einer grundlegend anderen Systematik. Hier war abseits der Demenz vor allem der tägliche Zeitbedarf der Unterstützung relevant.

Zusätzlich zu den Pflegegraden, gibt es ein alternatives privates Einstufungssystem – diese folgenden sogenannten ADL (=activities of daily living → Aktivitäten des täglichen Lebens).

Als ADL gelten in der Regel:

Ruhen und Schlafen
Sich bewegen
Sich waschen und kleiden
Essen und trinken
Ausscheidung
Regulierung der Körpertemperatur
Atmen
Für Sicherheit sorgen
Sich beschäftigen
Kommunizieren
Sinn finden
Sich als Mann oder Frau fühlen (aktuell glücklicherweise von keinem Versicherer verwendet)

Ruhen und Schlafen

Sich bewegen

Sich waschen und kleiden

Essen und trinken

Ausscheidung

Regulierung der Körpertemperatur

Atmen

Für Sicherheit sorgen

Sich beschäftigen

Kommunizieren

Sinn finden

Sich als Mann oder Frau fühlen (aktuell glücklicherweise von keinem Versicherer verwendet)

Nicht immer werden alle genutzt (z.B. Sinn finden) und zusätzlich gibt es teils versicherungsspezifische ADL als Ergänzung. Nach einem vertragsindividuellen Punktesystem wird hierdurch ermittelt ob und wie hoch der Vertrag leistungspflichtig ist. Im Gegensatz zu den gesetzlichen Pflegegraden handelt es sich bei der ADL-Einstufung immer um gravierende Einschränkungen in dem jeweiligen Bereich. Die ADL-Systematik wird oft von der privaten Versicherungswirtschaft verwendet. Einige Verträge bieten auch eine Prüfung nach beiden Systemen an, wobei das jeweils günstigere für den Kunden gilt. Auf das genaue Einstufungssystem sollte bei privaten Verträgen abseits der Pflegepflicht unbedingt geachtet werden.

Faustformel: ADL ist ungleich SGB. Tendenziell ist das (aktuelle) SGB-System zu empfehlen.

Haushaltshilfe und häusliche Pflege

Um eine Leistung aus der Pflegepflichtversicherung beanspruchen zu können, bedarf es eines Pflegegrads, welcher in der Regel einen mindestens (voraussichtlichen) sechsmonatigen Pflegebedarf voraussetzt.

Ungeachtet der altersbedingten Morbidität, kann ein Unterstützungsbedarf – welcher nicht zwingend deckungsgleich mit Pflegebedarf ist – durch andere Ereignisse entstehen, etwa durch eine OP, einen Unfall oder komplizierte Geburten. Der Begriff der Kurzzeitpflege wird nicht für temporäre Leistungen, sondern für eine temporäre Überbrückung vor der regulären Pflege verwendet,² womit deren Bedingungen gelten.³

Wenn Sie kein soziales Umfeld haben, das Sie im Pflegefall unterstützen kann oder Sie nicht wünschen, von Ihren Angehörigen gepflegt zu werden, sollten Sie erwägen, Haushaltshilfen sowie häusliche Pflege mitzuversichern.

Nachstehend ein Beispiel für einen Haushaltshilfen-Bedarf nach einer komplizierten Geburt.

ÄRZTLICHES ATTEST

zur Vorlage bei der Krankenkasse

BETRIFFT: Grundpflege nach Geburt mit Komplikationen

Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Bei Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX besteht ein Zustand nach Geburt am XX.XX.23 durch Vakuumextraktion mit einem Dammriss 3. Grades und Nachcurettage bei Makrosomie des Kindes (Gewicht 4530g, Länger von 57 cm, Kopfumfang 38cm)

Aufgrund der Geburtsproblematik besteht bei der Patientin eine Adynamie, eine Bewegungseinschränkung durch die schmerzhafte Dammnarbe sowie daraus resultierend eine deutliche Einschränkung der Selbstversorgung.

Die Patientin kann nicht sitzen, nur überwiegend liegen.

Deshalb erfolgt hiermit die Verordnung der häuslichen Krankenpflege zur Wundversorgung, Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung für 4 Wochen ab dem XX. August 2023.

ÄRZTLICHES ATTEST

zur Vorlage bei der Krankenkasse

BETRIFFT: Grundpflege nach Geburt mit Komplikationen

Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Bei Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX besteht ein Zustand nach Geburt am XX.XX.23 durch Vakuumextraktion mit einem Dammriss 3. Grades und Nachcurettage bei Makrosomie des Kindes (Gewicht 4530g, Länger von 57 cm, Kopfumfang 38cm)

Aufgrund der Geburtsproblematik besteht bei der Patientin eine Adynamie, eine Bewegungseinschränkung durch die schmerzhafte Dammnarbe sowie daraus resultierend eine deutliche Einschränkung der Selbstversorgung.

Die Patientin kann nicht sitzen, nur überwiegend liegen.

Deshalb erfolgt hiermit die Verordnung der häuslichen Krankenpflege zur Wundversorgung, Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung für 4 Wochen ab dem XX. August 2023.

Grafik 42 – Bedarf einer Haushaltshilfe nach komplizierter Geburt

Kosten der Pflege und Regress

Die Pauschalen der Pflegepflichtversicherung genügen leider nicht, um die tatsächlichen Kosten zu decken.⁴ Die realen Pflegekosten (und Ansprüche aus der Pflegepflichtversicherung) unterscheiden sich nicht nur nach dem Pflegegrad, sondern primär nach der Art der Pflege. Die häusliche Pflege ist nach dem SGB XI immer zu bevorzugen. Die Mehrheit der Pflegebedürftigen wird zuhause gepflegt (4,8 von 5,7 Mio). Tendenziell zeigt sich aber: Je höher der Pflegegrad, desto häufiger wird stationär gepflegt. Als grobe – nicht individuelle – Tendenz kann man davon ausgehen, dass eine Pflege bis einschließlich des Pflegegrad 3 (mit Hilfe professioneller Dienste) im häuslichen Umfeld stattfinden kann. Ab dem Pflegegrad 4 sollte mit einer stationären Pflege gerechnet werden. Bei der häuslichen Pflege sollte immer auch der erhöhte Platzbedarf aufgrund etwaiger Pflegehilfsmittel und auch der Umbau, wie z.B. die Verbreiterung von Türen oder der Installation ebenerdiger Duschen (idealerweise ohne Trennung zur Toilette) berücksichtigt werden.⁵

Sollten wenn die Pflegekosten vom Pflegebedürftigen nicht bezahlt werden können, wird Regress genommen. Anbei die Regress-Kette:

Grafik 43 – Regresskette der Pflegekosten
Der Pflegebedürftige		Der Ehepartner		Die Kinder		Das Sozialamt
+ Alle Einnahmen + Vermögen, ohne eigene Immobilie	+ Alle Einnahmen + Vermögen, ohne eigene Immobilie	+ Einnahmen, wenn mehr als 100.000€/Singles bzw. 200.000€/Ehepaare	+ Ultima ratio, erst müssen alle anderen zahlen

Grafik 43 – Regresskette der Pflegekosten

Der Pflegebedürftige

Der Pflegebedürftige

Der

Ehepartner

Der

Ehepartner

Die

Kinder

Die

Kinder

Das

Sozialamt

Das

Sozialamt

+ Alle Einnahmen

+ Vermögen, ohne eigene Immobilie

+ Alle Einnahmen

+ Vermögen, ohne eigene Immobilie

+ Alle Einnahmen

+ Vermögen, ohne eigene Immobilie

Die eigene selbstgenutzte Immobilie gilt als Schonvermögen, solange diese angemessen ist. Die Nutzung durch Angehörige (z.B. dem Ehepartner) wird der Selbstnutzung gleichgestellt.

Der Einkommensfreibetrag von 100.000€ pro Kind ist 2020 eingeführt worden.⁶ Hierbei ist jedoch das Ehegatteneinkommen der Kinder zu berücksichtigen! Derzeit ist das Vermögen der Kinder geschützt, nicht aber das Einkommen. Schenkungen von der pflegebedürftigen Person können jedoch zehn Jahre zurückgefordert werden.

Auch wenn die private Pflegepflichtversicherung besser ausfinanziert ist, so haben beide Pflegepflichtversicherungsarten dieselben erheblichen Deckungslücken. Es empfiehlt sich der Abschluss einer Pflegezusatzversicherung oder zumindest eines Optionstarifs, um sich eine spätere Gesundheitsprüfung ersparen zu können.

Als Arbeitnehmer in der PKV ist darauf zu achten, dass diese zusätzlichen Pflegeversicherungen nicht dem Zuschuss zur Pflegeversicherung, sondern generell dem Zuschuss zur Krankenversicherung unterliegen. Dies gilt nur für Pflegetagegelder. Achtung: In der Praxis herrscht juristische Uneinigkeit bei den Krankenversicherern ob die Pflegezusatzversicherung arbeitgeberzuschussfähig ist und dementsprechend bescheinigen nicht alle Krankenversicherer die Pflegezusatzversicherung für den Arbeitgeberzuschuss – hierzu gibt es noch keine höchstrichterlichen Entscheidungen. Generell sollte ein etwaiger noch verfügbarer Arbeitgeberzuschuss zur Krankenversicherung für Beitragsentlastungstarife der PKV genutzt werden – diese ist auch einheitlich zuschussfähig.

Private Pflegezusatzversicherungen genießen Kündigungsprivilegien. So gehen einige Gerichte davon aus, dass eine Kündigung ab 3.000€ jährlicher Versicherungsleistung durch einen Betreuer der Genehmigung durch das Betreuungsgericht bedarf.⁷ Pflegeleistungen sind nicht pfändbar, auch nicht, wenn sie mittelbar ausgezahlt bzw. erbracht werden.⁸ Auch sind diese generell steuerfrei.

Beitragsbegrenzungen & Familienversicherung der Pflege

Quellenangaben

„ohne Datum“, Aufruf 2025-06-17 Versicherungsmakler Christian Steffen Fröhlich – Pflegegradrechner https://form.jotform.com/251554469945369
§42 SGB XI Kurzzeitpflege https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__42.html
§14; 15; 18; 33; 35 ff SGB XI https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__14.html; https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__15.html; https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__18.html; https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__33.html; https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__35.html iVm 2022-12-20 Gemeinsames Rundschreiben – Pflegeversicherung: Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI https://www.haufe.de/sozialwesen/sgb-office-professional/gr-v-20122022-ii-pflegeversicherung-leistungsrechtliche-vorschriften-des-sgbxi_idesk_PI434_HI9573596.html
„ohne Datum“, Aufruf 2020-06-19 AOK-Pflege-Navigator https://www.pflege-navigator.de/
2024-12-18 Destatis – Pflegebedürftige nach Versorgungsart, Geschlecht und Pflegegrade https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Pflege/Tabellen/pflegebeduerftige-pflegestufe.html
2019-09-27 taz.de – Finanzielle Entlastung für Kinder https://taz.de/Freibetrag-fuer-Pflege-von-Angehoerigen/!5626575/
2021-03-30 LG Nürnberg-Fürth – Az. 8 O 6345/20 https://openjur.de/u/2351450.html
2022-10-20 BGH – Az. IX ZB 12/22 https://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&Datum=Aktuell&Sort=12288&nr=132276&pos=1&anz=793

Module der Pflegeeinstufung