Ambulante Psychotherapie -

Die gesetzliche Krankenkasse war lange stärker aufgestellt als viele alte PKV-Tarife; bis Einführung der unisex-Tarife. Jedoch gibt es eine zunehmend restriktivere GKV-Auslegung, weshalb nunmehr fast die Hälfte aller Therapien abgelehnt wird!¹

Mittlerweile leisten auch die schwachen PKV-Tarife eine Grundversorgung, was sich durch eine Mindestzusage von zumeist 50 Sitzungen pro Jahr und/oder eine zusätzliche Selbstbeteiligung ausdrückt, die auch im Delegationsverfahren angewandt werden kann.

Gerade junge oder erfolgreiche Menschen tun Psychotherapie ab, als wären sie dagegen immun. Dabei haben selbst subklinische Depressionen (z. B. verringerte Lebensqualität aufgrund von Arbeitsbelastung)² diverse Nebeneffekte, mit der Schwere der Depression zunehmen. Sie gehen können dabei in schweren körperlichen Symptomen enden.³

Psychische Probleme können sowohl Ursache als auch Folge sein. Wer eine Krebs-Diagnose bekommt, kann unter Diagnose-Schock stehen sowie weitere psychologische Probleme aufgrund von Ungewissheit, Hilflosigkeit oder Todesangst entwickeln.⁴

Gerade Expats, eigentlich die leistungsstärksten Arbeitnehmer, haben psychotherapeutische Probleme als eines der Kernprobleme, z. B. wg. Anpassungsproblemen, Heimweh, Kulturunterschieden, Arbeitsbelastung etc.⁵

In Deutschland haben ~9% aller Erwachsenen binnen der letzten 3 Jahre offiziell eine Psychotherapie in Anspruch benommen. Arbeitslosigkeit bzw. Arbeitsplatzverlust sind mit weitem Abstand der stärkste Grund. Ca. das 2,5x-fache wird als Dunkelziffer veranschlagt, fast ein Viertel der Bevölkerung. Wartezeiten, geringe Versorgungsdichte vor Ort sowie Scham werden als Gründe für die Nichtinanspruchnahme aufgeführt.⁶

Abbildung 1: Anzahl der jährlich von einer psychischen Erkrankung betroffenen Menschen in Mio., in Klammern die 12-Monats-Prävalenzen. Darstellung der wichtigsten Diagnosegruppen und einiger Einzeldiagnosen psychischer Erkrankungen, Bezugsgröße: 64,1 Mio. Deutsche im Alter von 18 bis 79 Jahren. Quelle: Jacobi et al. (2016).

Grafik 296 – Prozentualer Anteil psychischer Erkrankungen in Deutschland

Abbildung 1: Anzahl der jährlich von einer psychischen Erkrankung betroffenen Menschen in Mio., in Klammern die 12-Monats-Prävalenzen. Darstellung der wichtigsten

Diagnosegruppen und einiger Einzeldiagnosen psychischer Erkrankungen, Bezugsgröße:

64,1 Mio. Deutsche im Alter von 18 bis 79 Jahren. Quelle: Jacobi et al. (2016).

Grafik 296 – Prozentualer Anteil psychischer Erkrankungen in Deutschland

Abbildung 1: Anzahl der jährlich von einer psychischen Erkrankung betroffenen Menschen in Mio., in Klammern die 12-Monats-Prävalenzen. Darstellung der wichtigsten

Diagnosegruppen und einiger Einzeldiagnosen psychischer Erkrankungen, Bezugsgröße:

64,1 Mio. Deutsche im Alter von 18 bis 79 Jahren. Quelle: Jacobi et al. (2016).

In Deutschland leiden sehr viele Menschen an psychischen Störungen. Jeder sechste deutsche Erwachsene leidet an einer Angststörung. An einer affektiven Störung jeder Zehnte.⁷ Regelmäßig sind ambulante psychotherapeutische Behandlungen oder Gutachten notwendig, wenn es um die Arbeitsfähigkeit geht, die Beurteilung einer Berufsunfähigkeit im Vergleich zu einer Krankheit oder um Leistungsansprüche aus dem Krankentagegeld. Verschiedene Fachverbände haben dazu unter anderem die AWMF-Leitlinien zusammengetragen, anhand derer medizinische Sachverständige psychische Leistungsfälle beobachten.⁸ Dies spielt eine oft unterschätzte Rolle, weil psychische Probleme ein schleichender Prozess sein können, der die Arbeitsfähigkeit über Monate oder gar Jahre hinweg schleichend mindern kann. Im Zuge der potenziellen, einseitigen Reduktion durch den Krankentagegeldversicherer,⁹ ist es wichtig, dass die Leistungsausgaben bezahlt werden und der Versicherte eine Chance auf Regeneration sowie Wiedererlangung der Arbeitskraft bekommt.

Die Musterbedingungen des PKV-Verbands sehen Psychotherapie als Leistung vor, da Sie unter den Begriff des Leistungsfalls fallen. Lediglich eine Wartezeit von acht Monaten nach Vertragsbeginn¹⁰ ist vorgesehen, außer man hat einen Wartezeitverzicht, bspw. durch nahtlosen PKV-Eintritt aus vorheriger substitutiver Krankenversicherung, z. B. der GKV. Hiervon weichen speziell die Billigtarife bzw. Starter- oder Einsteigertarife teilweise nachteilig ab. Einige haben keine Leistung, andere sehen hohe Selbstbeteiligungen vor.

Die Mindestempfehlung lautet: sichern Sie eine angemessene Mindestanzahl an Sitzungen ab (z. B. 50 pro Jahr) ab, die ohne vorherige schriftliche Zusage in Anspruch genommen werden können und vollständig erstattet werden, egal ob bei Psychologen (ungeschützte Berufsbezeichnung)¹¹ oder Psychotherapeuten (Berufsbezeichnung, idR durch Ärzte, Psychologen oder Pädagogen mit Studium sowie fachkundlicher Weiterbildung in Psychotherapie)¹². Sind Sie von der Zusage der PKV abhängig, kann diese verweigert werden; wie im u. g. Beispiel gezeigt, wo durch Wechsel des Therapeuten eine Verbesserung eintrat und die einmal getätigte Zusage beim neuen Therapeuten nicht wiederholt, sondern ein Antrag auf Therapie abgelehnt und nur auf Bedarfssitzungen abgestellt wurde. Diese Entscheidungen basieren auf Aktenlage ohne Gehör des VN!

Unter diesem Aspekt haben wir Ihren Antrag auf Verlängerung der Kostenübernahme der ambulanten Psychotherapie geprüft. Den uns übersandten Bericht legten wir unserem fachärztlichen Berater vor, der sich mit der medizinischen Notwendigkeit der geplanten Behandlung auseinandergesetzt hat.

Unser beratender Arzt kommt in seiner zusammenfassenden Stellungnahme zu folgenden Aussagen:

Aktuell wird eine weitere verhaltenstherapeutische Psychotherapie in dem Umfang von 20 Therapiestunden beantragt. Hierbei wird ein ausgeprägter kurzer Bericht vorgelegt, wobei unter Auswertung des aktuellen Berichtes bei Berücksichtigung der früher vorgelegten Unterlagen von dem aktuellen Ausreichen sogenannter Beratungsleistungen bei Bedarf auszugehen und nicht mehr die medizinische Notwendigkeit einer weiteren verhaltenstherapeutischen Psychotherapie festzustellen ist.

Aufgrund der vorstehenden Ausführungen ist eine Verlängerung Kostenübernahme leider nicht möglich.

Grafik 297 – 2023-09-13 Alte Oldenburger – Ablehnung Therapiefortführung¹³

Ein Selbstbehalt (z. B. 20€/Sitzung) ab einer erhöhten Anzahl Sitzungen (z. B. ab 31. Sitzungen pro Jahr) ist bedingt hinnehmbar, wenn das kumulierte Risiko sich auf wenige hundert Euro beschränkt. Da bei langwieriger Therapie jedoch das Vermögen aufgezehrt wird sowie das Einkommen sinkt, sollte diese Obergrenze wirklich niedrig sein.

Die Kosten für eine Psychotherapie können sich auf mehrere tausend Euro pro Jahr belaufen. In der Regel ist der Patient in dieser Phase ohnehin wirtschaftlich angeschlagen, weshalb ein eigenes Bestreiten der Kosten unwahrscheinlich ist.

Praxis-Beispiele für Psychotherapie anderer, gefestigter Kunden

Egal wie gefestigt Sie im Leben stehen, niemand ist vor Schicksalsschlägen gewappnet. Dazu Beispiele aus der Praxis des Autors:

Ein junger Ingenieur schätzt eine Verkehrssituation falsch ein, er kollidiert mit einem LKW. Seine Frau saß auf dem Beifahrersitz und ist seit dem Unfall von der Hüfte an abwärts gelähmt. Eine Schwangerschaft ist aufgrund des erhöhten Risikos gefährlich für Mutter wie Kind. Aufgrund gescheiterter Familienplanung zerbrechen die Beziehung sowie die psychische Gesundheit.
Die Leiterin einer wissenschaftlichen Einrichtung verliert ihren zweijährigen Sohn durch Krebs. Der Gatte verfällt dem Alkoholismus und wird wegen Dienstvergehen von der Feuerwehr suspendiert. Er sucht Trost bei einer Jüngeren und lässt sie in der vor dem Tod des Kindes erworbenen Immobilie zurück. Sie hat einen massiven Leistungsabfall, der zum Verlust von Projekten führte, wodurch die Finanzierung ihrer Stelle in Gefahr geriet. Schlafstörungen, Konzentrationsprobleme sowie weitere Begleiterscheinungen treten auf.
Der Vertriebsleiter eines Maschinenherstellers wird Opfer einer Schmutzkampagne. Eine ehemalige Kollegin zeigt ihn wegen Vergewaltigung an. Die Firma stellt ihn frei, die Kollegen meiden ihn, seine Struktur wendet sich ab, sein Umsatz bricht zusammen. In Folge von Einkommensverlust kann er diverse Raten nicht bezahlen. Er flüchtet ins unbekannte Ausland. Er hinterlässt eine Frau und drei Kinder, die vor dem Nichts stehen. Die Strafverfolgung gelingt durch die Psychotherapie-Behandlungen sowie deren Rechnungsverfolgung des Geflüchteten im Ausland.
Ein Bankfilialleiter konfrontiert nach Schwierigkeiten in der Beziehung seine damalige Partnerin. Er begründete den Verdacht einer verheimlichten Schwangerschaft. Im Streit kam zum Vorschein, dass die schwangere Partnerin das Kind entgegen Absprache gewaltsam abgetrieben hat, indem sie nicht auf Dienstreise ging, sondern auf einen „Drogenrausch“ nach Südafrika. Es kam zur Trennung. In Folge der Trauerbewältigung wurde die Bonifikation verfehlt. Da der Arbeitgeber trotz Schlechtleistung nicht betriebsbedingt kündigen konnte, wurde er in eine andere Filiale versetzt, für die fast 200km täglich überwunden werden müssen. Weitere Drangsalierungen sowie Karriere-Behinderungen folgten. Die Genesung bis zur vollständigen Leistungswiedererlangung dauerte fast drei Jahre.
Die Prokuristin eines Verpackungsmittelherstellers und Ihr Gatte, Produktionsleiter eines Möbelherstellers, arbeiten in Vollzeit. Die Kinder gelten als betreuungsintensiv, weshalb sie den tagesüber in einer Betreuungseinrichtung waren, in welche sie ungerne gingen. Die Tochter macht seit Jahren verschiedene Therapien. Der Sohn ist stark in sich gekehrt. Im Erwachsenenalter kommt durch einen Suizidversuch der Tochter raus, dass die beiden Kinder zeitweise in der Einrichtung missbraucht wurden, zu der die Eltern diese trotz massiver Widerstände der Kinder wochentags persönlich brachten. Übrig bleiben eine zerbrochene Familie, gescheiterter Karrieren sowie langlaufende Therapien zur Bewältigung diverser Traumata, Versagensängste sowie Selbstbezichtigungen inklusive selbstverletzenden Verhaltens.

Egal wie gut es Ihnen geht, es liegt nicht in Ihrer alleinigen Macht, dass es immer so bleibt. Keiner hätte bei den o. g. Personen jemals gedacht, dass diese am Boden zerstört sein würden. Doch das Leben ist nicht vollständig kontrollierbar!

Machen Sie nicht den Fehler auf Psychotherapie-Leistungen zu verzichten! Denn wenn Sie diese brauchen, befinden Sie sich in einer Phase, in denen Ihnen die jetzige Stärke höchstwahrscheinlich fehlt und Sie ein vermindertes Einkommen haben.

Quellenangaben

2022-02-11 aerzteblatt.de – Viele Patienten bleiben auf Kosten für private Psychotherapie sitzen https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/131759/Viele-Patienten-bleiben-auf-Kosten-fuer-private-Psychotherapie-sitzen
2021-05-21 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – Online-Training zur Bewältigung subklinischer Symptome von Depressionen https://drks.de/search/de/trial/DRKS00005973
2024-09 ALH Gruppe – Dr. Rickmann & Cornelia Schwarz – Fälle mit mehreren psychischen Diagnosen – S. 6 | Sekundärquelle aus aus: Schuler, D., Tuch, A., Buscher, N. & Camenzind, P. Psychische Gesundheit in der Schweiz. Monitoring 2016 (Obsan Bericht 72). Neuchâtel: Schweizerisches Gesundheitsobservatorium. (2016
2024-06-11 Barmer GEK – Krebs und Psyche: Vor, während und nach der Erkrankung https://www.barmer.de/gesundheit-verstehen/koerper/krebs/krebs-und-psyche-1071490
2024-05-02 Versicherungsbote – Die sechs häufigsten Gesundheitsprobleme von Expatriates https://www.versicherungsbote.de/id/4914216/Die-sechs-haeufigsten-Gesundheitsprobleme-von-Expatriates/
2020-03 Deutsche Psychotherapeuten Vereinigung e.V. – Report Psychotherapie 2020 – S. 26 & S. 29 https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjZuaSxgqzvAhWpmOAKHUsvCgUQFjAAegQIAhAD&url=https%3A%2F%2Fwww.presseportal.de%2Fdownload%2Fdocument%2F658807-dptv-report-psychotherapie-2020.pdf&usg=AOvVaw2jTOreiiTtsmUg8Q0BHkR5
2020-03 Deutsche Psychotherapeuten Vereinigung e.V. – Report Psychotherapie 2020 – S. 12 https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjZuaSxgqzvAhWpmOAKHUsvCgUQFjAAegQIAhAD&url=https%3A%2F%2Fwww.presseportal.de%2Fdownload%2Fdocument%2F658807-dptv-report-psychotherapie-2020.pdf&usg=AOvVaw2jTOreiiTtsmUg8Q0BHkR5
2020-03-04 Der medizinische Sachverständige – Aktuelle AWMF-Leitlinie zur Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit bei psychischen und psychosomatischen Störungen https://www.medsach.de/berichte-informationen/aktuelle-awmf-leitlinie-zur-begutachtung-der-beruflichen-leistungsfaehigkeit
2016-09-15 VersR Online – Dr. Markus Sauer, Krankentagegeld und Nettoeinkommen – ein neues Kapitel http://www.versr.de/aufsatzdr-markus-sauer-krankentagegeld-und-nettoeinkommen-ein-neues-kapitel/
2022-01 §3 III MB/KK 2009 Wartezeiten https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2019-02_mb-kk-2009.pdf
„ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Berufsverband deutscher Psychologinnen und Psychologen – Berufsbild Psychologie https://www.bdp-verband.de/profession/ausbildung/berufsbild.html
„ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Deutsche Psychotherapeuten Vereinigung – Informationen https://www.deutschepsychotherapeutenvereinigung.de/informationen/
2023-09-13 Alte Oldenburger KV AG – VSNR XXXX33 – Ihre psychotherapeutische Behandlung

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