Wie sind Risikozuschlag oder Leistungsausschluss zu bewerten?

Diese Frage ist höchst subjektiv. Es gilt die Faustformel:

Ein Zuschlag oder Ausschluss sind besser als keinen Schutz zu erhalten oder wg. einer Anzeigepflichtverletzung den Schutz im entscheidenden Moment zu verlieren.

Daher tendieren die Gesellschaften mittlerweile eher gen Zuschlag, sofern darstellbar, weil die Abgrenzung eines Leistungsausschlusses zu Abgrenzungsschwierigkeiten in der Praxis führen kann.

Einige Gerichte haben zu weit gefasste Ausschlüsse verworfen, wenn diese den Vertragszweck gefährdeten. Sie haben dabei Maßnahmen zur Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit als Heilbehandlung eingestuft, z. B. eine Überwachung zur Erhaltung der Vitalfunktionen rund um die Uhr; idF Absaugen von Schleim bei chronisch obstruktiver Bronchitis und schwerer Dysphagie. Formularklauseln sind ungültig, wenn sie nichtärztliche Leistungen zur Erhaltung der Vitalfunktion ausklammern, da sie den Vertragszweck gefährden.¹

Ein Trend zur schärferen Prüfung ist dabei erkennbar, wie am u. g. Beispiel der geänderten Prüfung für Beamte bei der Barmenia Krankenversicherung erkennbar.

Grafik 215 – Strengere Risikoprüfung der Barmenia bei Beamten

_Barmenia_ Strengere und modifizierte Risikoprüfung Modifizierte Risikoprüfung für die Genau-Für-Sie Beamten-Tarife
Die strengere Risikoprüfung dient dem Ziel, andere und bessere Risiken zu versichern! Geplante Modifizierung in der Risikoprüfung: + Höherer Risikozuschlag – Ablehnung	1. Grundsätzliche Risikobewertung Erhöhung der Risikozuschläge um ambulant 10 % und stationär 10 % 2. Strengere Bewertung von Diagnosen Risikozuschlag für ärztlich behandlungsbedürftige Verspannungen analog der Risikoeinstufung für HWS-Syndrom Wegfall Risikozuschlags-Verzichtsregelung 3. Ablehnungen Risikoablehnungen in den Ausbildungstarifen, wenn der Risikozuschlag größer 40 % ist Versicherbarte Kinder allein nur dann, wenn das Risiko ohne Erschwerung angenommen werden kann Keine Teilnahme an der Öffnungsaktion für Beamtenanwärter*innen
10.06.2022 Genau-Für-Sie | Die neue Beihilfe-Welt der Barmenia

Grafik 215 – Strengere Risikoprüfung der Barmenia bei Beamten

_Barmenia_

Strengere und modifizierte Risikoprüfung

Modifizierte Risikoprüfung für die Genau-Für-Sie Beamten-Tarife

Die strengere Risikoprüfung dient dem Ziel, andere und bessere Risiken zu versichern!

Geplante Modifizierung in der Risikoprüfung:

+ Höherer Risikozuschlag

– Ablehnung

1. Grundsätzliche Risikobewertung

• Erhöhung der Risikozuschläge um ambulant 10 % und stationär 10 %

Erhöhung der Risikozuschläge um ambulant 10 % und stationär 10 %

2. Strengere Bewertung von Diagnosen

• Risikozuschlag für ärztlich behandlungsbedürftige Verspannungen analog der Risikoeinstufung für HWS-Syndrom

• Wegfall Risikozuschlags-Verzichtsregelung

Risikozuschlag für ärztlich behandlungsbedürftige Verspannungen analog der Risikoeinstufung für HWS-Syndrom

Wegfall Risikozuschlags-Verzichtsregelung

3. Ablehnungen

• Risikoablehnungen in den Ausbildungstarifen, wenn der Risikozuschlag größer 40 % ist

• Versicherbarte Kinder allein nur dann, wenn das Risiko ohne Erschwerung angenommen werden kann

• Keine Teilnahme an der Öffnungsaktion für Beamtenanwärter*innen

Risikoablehnungen in den Ausbildungstarifen, wenn der Risikozuschlag größer 40 % ist

Versicherbarte Kinder allein nur dann, wenn das Risiko ohne Erschwerung angenommen werden kann

Keine Teilnahme an der Öffnungsaktion für Beamtenanwärter*innen

Die Auswirkungen müssen im Einzelfall geprüft werden. Denn Zuschlag bzw. Ausschluss müssen nicht lebenslang gelten, denn sie können überprüft werden und können künftig entfallen.² Leider definiert der Gesetzgeber keine Bedingungen, so dass es im Einzelfall abgesprochen werden sollte. Dies sollte im Rahmen der Risikovoranfrage vor Antragsstellung erfolgen. Dort sollte verbindlich festgehalten werden, wann und wie ein Risikozuschlag bzw. Leistungsausschluss durch Überprüfung entfallen kann. Sofern möglich, sollte auch definiert werden welche Nachweise beigebracht werden müssen. Wenn Sie diese Absprache nicht treffen, geben Sie der PKV unnötig Spielraum Sie zu vertrösten bis hin zur unmöglichen Beweisführung.

Sichern Sie heute schon alle relevanten Unterlagen, denn sonst könnte Ihre Beweisführung einer Verbesserung über die Zeit unnötig schwierig sein. Künftige Unterlagen müssen neutral sein, damit Ihnen weder der Vorwurf des Gefälligkeitsgutachtens noch des Vorsatzes gemacht werden kann.

Achtung: Risikozuschläge sollen den Überschaden decken, der über den Normalkosten liegt. Der Risikozuschlag ist eine rein risikobasierte Prämie, die keine Alterungsrückstellungen bildet!³

Bei Auswertung von Bestandsversicherten ist zu erkennen, dass Risikozuschläge langfristig zu überproportionalen absolute Beitragsanpassungen führen. Es tröstet nur bedingt, dass diese im endogenem Maßstab (prozentual) in Relation zum Rest nicht schlechter dastanden.⁴

Sie müssen beachten, dass Risikozuschläge per sofort gelten, weil die PKV mit Durchschnittsprämien über die Laufzeit rechnet. So zahlen adipöse Menschen, falls noch versicherbar, per sofort einen Zuschlag, obwohl sich das sogenannte Überrisiko erst Jahrzehnte später aber umso teurer realisiert.⁵ Der Zuschlag finanziert dabei das Überrisiko, was über dem liegt, was im Durchschnitt normal ist.

Einige Anfragende sind uneinsichtig, weil sie sich subjektiv gesund wähnen. Dabei wäre die Umkehrfrage korrekt, nämlich ob das eigene Leiden normal ist, also bei allen Leuten vorliegt. Lautet die Antwort nein, ist der Zuschlag berechtigt, egal wie unfair er dem Interessenten erscheinen mag.

Beispielhafter Leistungsausschluss (LA)

Die genaue Formulierung des Ausschlusses finden Sie anbei:

Von: @barmenia.de

An: Walter Benda

Betreff: Aw: RiVo PKV-Beamte aP 50% Beihilfe Bund –

Guten Tag, Herr Benda,

danke für die Unterlagen.

RiVo Nummer:

Nach den bisher vorliegenden Informationen kann der Antrag mit einem Leistungsausschluss:

„Kein Versicherungsschutz besteht für die Wahlleistungen bei stationärem Aufenthalt im

Zusammenhang mit Nasenatmungsbehinderung.“

angenommen werden.

Grafik 216 – Praxisbeispiel Leistungsausschluss der Barmenia

Der Leistungsausschluss stellt eine geringe Einschränkung dar, weil er nur die Wahlleistungen im Krankenhaus für eine konkrete Erkrankung umfasst. Die Standard-Behandlung ist dennoch versichert. Außerdem könnte der Ausschluss irgendwann überprüft werden, womit er ggf. aus dem Vertrag genommen wird.⁶

Beispielhafter Risikozuschlag (RIZ) sowie sein Wegfall

Ein Kunde, der Autor, musste aufgrund eines Sportunfalls – ihm wurde ein mittelalterliches Schwert ins Gesicht geschlagen – einen 35€ Risikozuschlag für sein Auge zahlen.

Grafik 217 – Beispiel Risikozuschlag (RIZ)

Versicherungsschein	DEUTSCHER RING Hamburg, 09.07.2011
Versicherungs-Nummer	K 5.
Beginn der Versicherung	01.04.2010
Versicherte Person	Versicherungsschutz
P	Name		geboren	Tarif/Höhe	Tarif- beitrag	Zuschlag		Gesamt- beitrag
1				Esprit X	183,91	35,00 R		218,91
				Futura	6,00			6,00
				PIT	27,82			27,82
				Gesetzlicher Zuschlag	21,17		21,17
				Gesamtsumme	217,73	56,17		273,90

Grafik 217 – Beispiel Risikozuschlag (RIZ)

DEUTSCHER RING

Hamburg, 09.07.2011

Tarif-

beitrag

Gesamt-

beitrag

Im Rahmen des Antrags wurde vereinbart, dass eine Überprüfung erfolgen kann, wenn die Behandlung mindestens drei Jahre zurückliegt und keine Folgebehandlung nötig war. Leider liegt dazu keine Kopie vor. Der Kunde hat ca. drei Jahre nach der letzten Behandlung die PKV samt Nachweisen angeschrieben, sowie um Aufhebung des Zuschlags gebeten.

Herr , ,

Köln, 28.05.2012

Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.G.

Neue Rabenstraße 15-19

20354 Hamburg

Wegfalls des RIZ gem. $41 VVG ab dem 01.06.2012

VersNr. K5.

Sehr geehrte Damen und Herren,

Sie finden im Anhang den, nach telefonischer Rücksprache mit Ihrem Service Center, geforderten Bericht damit der bei Antragsstellung verlangte Risikozuschlag ab dem 01.06.2012 entfällt.

Bitte bestätigen Sie mir den Eingang der Nachricht, sowie den Wegfall des RIZ. Leiten Sie mein Schreiben an die entsprechenden Stellen weiter. Danke.

Sie erhalten das Schreiben vorab via Fax.

Mit freundlichen Grüßen

Grafik 218 – Anschreiben an Versicherung für RIZ-Wegfall gem. §41 VVG

Dies führte dazu, dass die PKV später in einem Nachtrag den Zuschlag aus der Police entfernte.

Grafik 219 – Nachtrag Versicherungsschein ohne RIZ gem. §41 VVG

Versicherungsschein	DEUTSCHER RING Hamburg, 08.06.2012
Versicherungs-Nummer	K 5.
Beginn der Versicherung	01.04.2010
Versicherte Person	Versicherungsschutz
P	Name		geboren	Tarif/Höhe	Tarif- beitrag	Zuschlag		Gesamt- beitrag
1				Esprit X	183,91			183,91
				Futura	6,00			6,00
				PIT	27,82			27,82
				Gesetzlicher Zuschlag	21,17		21,17
				Gesamtsumme	217,73	21,17		238,90

Grafik 219 – Nachtrag Versicherungsschein ohne RIZ gem. §41 VVG

DEUTSCHER RING

Hamburg, 08.06.2012

Tarif-

beitrag

Gesamt-

beitrag

Vereinzelt kommunizieren PKVUs es auch transparenter, wie am u. g. Barmenia Beispiel ersichtlich.

15.02.2023

Ihre Krankenversicherung

Guten Tag,

Ihren Versicherungsvertrag haben wir geändert. Den neuen Vertragsstand entnehmen Sie bitte dem Versicherungsschein.

Der Risikozuschlagsanteil für die Hauterkrankung ist per 01.02.23 entfallen.

Grafik 220 – Entfall des RIZ nach Attest gem. §41 VVG

RIZ kann auch die BAP sowie SB betreffen

Unabhängig davon sollten Sie wissen, dass auch der RIZ einer BAP unterliegen kann und wird. Dies ist in den Tarifbedingungen der Versicherungen festgeschrieben. Diese Klausel ist auch nicht intransparent. So führten Beschwerden beim PKV-Ombudsmann regelmäßig nicht zum Erfolg.⁷ Auch wurden keine Prozesse gegen dieses Vorgehen gewonnen. Anbei ein Beispiel, wie der Ombudsmann dieses Vorgehen gegenüber den Versicherungsnehmern erklärt.

Ihre Beschwerde gegen den Deutscher Ring KVaG

vom 22.01.2012, Vers.-Nr.:

Verfahrensabschluss

Sehr geehrte

Sie haben mich gebeten, Ihnen bei einer Meinungsverschiedenheit mit Ihrem privaten Krankenversicherer behilflich zu sein. Ich habe zu dem Vorgang eine Stellungnahme des Versicherers eingeholt und ihn gebeten, den Sachverhalt nochmals im Hinblick auf eine gütliche Streitbeilegung zu prüfen. Ihr Versicherer bleibt jedoch bei seiner bisherigen Auffassung.

Nachdem ich die Angelegenheit unter rechtlichen und tatsächlichen Gesichtspunkten überprüft habe, bin ich zu dem Ergebnis gekommen, dass ich Ihnen leider nicht weiterhelfen kann. Dies möchte ich Ihnen gerne näher erläutern.

Gegenstand Ihrer Beschwerde ist, dass im Rahmen einer Beitragsanpassung auch ihren Risikozuschlag angepasst hat. Sie sind der Auffassung, es handele sich bei dem in den Antrag aufgenommenen Risikozuschlag um einen festen Zuschlag. Dieser dürfe daher nicht erhöht werden.

Die Ausgestaltung Ihres Versicherungsverhältnisses richtet sich nach dem Versicherungsvertrag und den diesen zugrundeliegenden Vertragsbedingungen. Hierzu gehören auch die allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB).

Gemäß § 8a Abs. 3 der AVB kann der Versicherer bei Beitragsänderungen auch besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechen ändern. Im Rahmen der Beitragsanpassung wurde Ihr Risikozuschlag erhöht. Dieses Vorgehen ist sowohl zulässig und daher nicht zu beanstanden.

Ombudsmann Postfach 06 02 22

Private Kranken- und Pflegeversicherung 10052 Berlin

Dr. Helmut Müller Telefon 01802 / 55 04 44

www.pkv-ombudsmann.de Telefax 030 / 20 45 89 31

Grafik 221 – Ablehnung Ombudsmann Widerspruch RIZ-BAP

Tipps bei Risikozuschlägen und der Reduktion nach §41 VVG

Zuschläge lassen sich oft nicht vermeiden. Sehr wohl aber lässt sich im Vorfeld vereinbaren, unter welchen Bedingungen diese entfallen können. Dies sollten Sie unbedingt tun, dass im Gesetz ist kein Verfahren genannt, d. h. ohne Vereinbarung sind Sie einer gewissen Willkür ausgesetzt.

Sie als Versicherungsnehmer sind in der Beweislast! Verlangen Sie mittels aussagekräftiger Dokumente (z. B. Attest mit Meldung der Beschwerdefreiheit) eine komplette Entfernung des Zuschlags, denn wenn die Versicherung dies nicht akzeptieren, sondern nur den RIZ reduzieren möchte, muss sie im Rahmen der sekundären Darlegungslast beweisen, warum ein Rest-Zuschlag gerechtfertigt ist.⁸ Dafür müsste sie Interna offenlegen, was nur selten geschehen wird. Dieser Bluff wird jedoch nicht immer gelingen. Speziell nicht, wenn es sog. Massenleiden wie Allergien etc. sind, die gut dokumentiert sind und wo Aussagen ohne Offenlegung von Unternehmens-Interna möglich sind.

RIZ und LA in Police müssen geprüft werden

Wo Menschen arbeiten, da passieren Fehler. Häufig wird bei einer Voranfrage oberflächlicher gearbeitet, als es beim eigentlichen Antrag geschieht. Ein Beispiel der uniVersa:

Formulierung im Angebot & Antrag	Formulierung in der Police
In Tarifen mit Zahnleistungen ist ein Leistungsausschluss für die laufende kieferorthopädische Maßnahme erforderlich.	In Tarifen mit Zahnleistungen erstreckt sich der Versicherungsschutz nicht auf kieferorthopädische Behandlungen. Durch diese Vereiterung sind auch eventuelle Ursachen (Grundleiden) sowie die Folgen des Grundleidens oder der Gesundheitsschädigung vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.

In Tarifen mit Zahnleistungen ist ein Leistungsausschluss für die laufende kieferorthopädische Maßnahme

erforderlich.

In Tarifen mit Zahnleistungen erstreckt sich der Versicherungsschutz nicht auf kieferorthopädische Behandlungen.

Durch diese Vereiterung sind auch eventuelle Ursachen (Grundleiden) sowie die Folgen des Grundleidens oder der Gesundheitsschädigung vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.

Die uniVersa hat versucht den Kunden schlechter zu stellen,⁹ als ursprünglich beantragt, denn aus einem konkreten Ausschluss für eine bestimmte Maßnahme wurde ein globaler Ausschluss inklusive Ursachen und Folgen. Solche Fehler müssen auffallen sowie umgehend vom Vermittler korrigiert werden, da sie sonst als Policen-Bestandteil in Folge der Genehmigungsfiktion¹⁰ zur dauerhaft bitteren Realität werden können.

Zwar war im vorliegenden Fall keine ausreichende Hervorhebung gegeben, dennoch muss man dieses Einfallstor nicht unnötig aufmachen.

Quellenangaben

1. 2011-10-12 OLG Hamm – Az. I-20 W 29/11 https://openjur.de/u/451593.html
2. §41 VVG Herabsetzung der Prämie https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__41.html
3. 2016 Hartmut Milbrodt, Volker Röhrs – Aktuarielle Methoden der deutschen Privaten Krankenversicherung –ISSN 1864-3779 ISBN 978-3-89952-610-3 – S. 93
4. 2023-10 IGES Institut – Beitragsentwicklung in der PKV – 6.1.10 Veränderung des Risikozuschlags – S. 93 ff https://www.iges.com/sites/igesgroup/iges.de/myzms/content/e6/e1621/e10211/e29580/e30844/e30845/e30847/attr_objs30849/BeitragsentwicklunginderPKV_2023-12-20_ger.pdf
5. 2016-10-02 Hartmut Milbrodt; Volker Röhrs – Aktuarielle Methoden der deutschen Privaten Krankenversicherung – S. 108 f Abs 5 – ISBN 978-3-89952-610-3
6. §41 VVG Herabsetzung der Prämie https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__41.html
7. 2012-01-22 Antwort des PKV-Ombudsmanns auf eine Beschwerde eines Verbrauchers wg. der BAP eines RIZ
8. 2023-03-07 LG München – Az. 12 S12059/22 https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/Y-300-Z-BECKRS-B-2023-N-3910?hl=true
9. uniVersa KVaG – Votum vom 11.09.2024 und Police vom 18.12.2024 – VSNR 60XXXX52
10. §5 VVG Abweichender Versicherungsschein https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__5.html