Was ist eine medizinisch notwendige Heilbehandlung?

Die Einrede der fehlenden medizinischen Notwendigkeit¹ bzw. der Übermaßbehandlung² sind der zweithäufigste Streitpunkt jener Beschwerden, die beim PKV-Ombudsmann eingehen, direkt nach Gebührenstreitigkeiten.³ Allerdings hat der BGH klargestellt, dass es eine medizinisch notwendige Heilbehandlung ist, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. In der Begründung des BGH wird nicht auf Wirtschaftlichkeit abgestellt, d. h. der Versicherte muss nicht mit preisgünstigeren Alternativen Vorlieb nehmen. Es geht allein um die Frage um es aus Sicht der Vergangenheit medizinisch notwendige Heilbehandlung war. ⁴ Die Versicherung schuldet die Erstattung im Leistungsfall,⁵ d. h. die Versicherung muss die Beweisführung bringen, dass es keine medizinisch notwendige Heilbehandlung war. Das kann nur ein Arzt, medizinischer Sachverständiger oÄ. Die Hürden sind sehr hoch, weshalb man sich nicht mit der einfachen Ablehnung eines Sachbearbeiters zufriedengeben sollte. Es muss ersichtlich sein, dass die individuelle Gesundheitshistorie aufbereitet wurde. Im Streitfall darf selbst der Tatrichter nicht über die Entscheidung eines Patienten mutmaßen, ohne dass diesem recht Gehör geschenkt wurde.⁶ Dennoch gilt, dass ein Patient nur Recht auf ein Gutachten hat, nicht jedoch auf ein Ergebnis. Auch muss der Gutachter nicht für den Patienten auf Behandlungsfehler prüfen.⁷

Dabei kann folgendes Prüfschema zur Hilfe gezogen werden:

Grafik 186 – Prüfschema zur medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung

Objektiver

Behandlungserfolg?

Fehlen von

Krankheitszustand?

Selbst wenn die Anamnese nur idiopatische⁸ Gründe finden sollte, so genügen Symptome zur Begründung, auch wenn sie unbekannten Ursprungs sind. Der BGH nennt abnormale Körper- oder Geisteszustände Krankheit, ohne dass es dabei einer pathologischen Begründung bedarf.⁹

Sollte die PKV einen Behandlungsfehler mindestens vermuten, darf Sie zwar darauf hinweisen,¹⁰ jedoch nicht deshalb die Leistung verweigern.

Auch einzelne Urteile einer Überversorgung (z. B. das sog. Hörgeräte-Urteil) sind kein Freifahrtschein,¹¹ sondern es muss immer individuell geprüft werden.

Sollte der Streit mit der Versicherung länger anhalten, so ist als Zwischenlösung die Forderung einer Abschlagszahlung¹² denkbar. Zwischenlösung deshalb, weil die Zahlung unter den Vorbehalt gestellt wird, dass die Versicherung den Gegenbeweis noch erbringen wird. Hat die Versicherung die Leistung erbracht sowie abschließend abgerechnet, dürfen Sie nach Treu und Glauben von der Bestandsfestigkeit dieser Entscheidung ausgehen.¹³ Eine Vorlage finden Sie im Anhang.

Und wenn alle Stricke reißen? Im schlimmsten Fall müssen Sie eine Feststellungsklage¹⁴ durchführen, dass die Behandlung medizinisch notwendig sowie erstattungsfähig ist. Das könnten Sie auch im Vorfeld einer Behandlung erwägen, müssen dabei jedoch mit Verzögerung beim Behandlungsbeginn rechnen. Ratsamer ist die nachträgliche Klage, denn für die Berechtigung einer Leistungskürzung ist dann die Versicherung nachweispflichtig.¹⁵

Alternativ bietet sich an, dass über die Ärztekammer in Absprache mit der Versicherung ein Gutachten zwecks Klärung erstellt wird, was den Rechtsstreit erspart. Die durchschnittlichen ca. 1.000€ Kosten können mit der Versicherung geteilt oder über eine Rechtsschutzversicherung übernommen werden.¹⁶ Leider Verhandlungssache, ohne dass es eine Grundlage gibt.

Beispiel Streit um Wurzelbehandlung

Eine komplexe Wurzelbehandlung wird durch die GOZ-Ziffer 2410 geregelt. Die einfache Entfernung mit der GOZ-Ziffer 2300.¹⁷ Daraus folgt, dass diese nicht gleichzeitig abgerechnet werden dürfen. Würde der Zahnarzt einen erhöhten Aufwand geltend machen, so müsste er es über den Steigerungsfaktor der 2410 regeln, nicht aber durch zusätzliche Auflistung der 2300.

Im o. g. Beispiel wäre die medizinische Notwendigkeit unstrittig, aber es käme zum Streit über die Gebührenordnung. Vereinzelt führt dies soweit, dass Heilbehandler Gebührenkombinationen berechnen, die einander ausschließen, z. B. die GOZ-Ziffer 1040, welche explizit die Berechnung bestimmter anderer Ziffern verbietet, wo es wörtlich heißt: „Die Leistung nach der Nummer 1040 ist neben den Leistungen nach den Nummern 1020, 4050, 4055, 4060, 4070, 4075, 4090 und 4100 nicht berechnungsfähig.“ Solche Rechnungen müssen Sie nicht bezahlen. Weisen Sie den Heilbehandler auf den Fehler hin und erbitten Sie Korrektur, denn im Rahmen der Betrugsbekämpfung (z. B. gegen Übermaßbehandlung) muss eine Versicherung in der Lage sein zu prüfen, was Fehlerfreiheit voraussetzt.

Beispiel Streit Hautfaltenentfernung nach Adipositas

Eine Frau war stark übergewichtig, da sie bei 158cm 118kg wog. Nach einer Adipositas-OP wog sie 75kg. Typischen Folgen solcher Operationen sind Hautfalten oder die sog. Fettschürze. Die Patientin war der Ansicht, dass diese auf Kosten der Krankenkasse entfernt werden müssten. Diese verweigerte die Erstattung. Die Klage wurde abgewiesen, denn es fehlte am Krankheitswert im Sinne einer Krankenversicherung, da bspw. weder Pilzbefall, Entzündungen noch therapieresistente Hauterscheinungen auftraten. Auch eine schwerwiegende Entstellung liegt nicht vor. Da eine Hautstraffungs-OP nicht Gesamtbestandteil der standardisierten Adipositas-Behandlung ist, scheidet eine Übernahme im Rahmen der einheitlichen Behandlung ebenfalls aus. Zwar mag die Patienten subjektive Mängelerscheinungen wahrnehmen, doch werden diese aus Sicht Dritter nicht bestätigt. Die Ablehnung der Kostenübernahme mangels medizinischer Indikation ist rechtens.¹⁸

Beispiel des falschen Therapeuten

Ein Mann ist Jahre lang als Psychotherapeut aufgetreten, obgleich er nicht die dafür notwendige Zulassung hatte. Obgleich seine Patienten zufrieden waren und er diverse Fortbildungen nachweisen konnte, entfällt der Erstattungsanspruch aufgrund rechtswidriger Handlung vollständig; selbst wenn ein Heilungserfolg nachweisbar ist.¹⁹

Muster-Schreiben bei Leistungsverweigerung wg. Vertrauenshaftung

Hat die Versicherung in der Vergangenheit eine Behandlung bezahlt, will dies aber nicht mehr tun, können Sie versuchen sich zu wehren, sich dabei auf die Vertrauenshaftung wegen Treu und Glauben berufend. Anbei ein modifiziertes Muster-Schreiben.²⁰

Vorliegend ist es unter Abwägung aller Umstände gerechtfertigt Ihnen, der Versicherung, die Verpflichtung zur Erstattung der streitgegenständlichen Kosten aufzuerlegen.

Mit ihrem Erstattungsverhalten über einen Zeitraum von yy Jahren und in erheblichem Umfang haben Sie als private Krankenversicherung (PKV) ein schutzwürdiges Vertrauen beim Versicherungsnehmer (VN) hervorgerufen. Nach von Ihnen unbestrittenem Vortrag blieben Krankheit und Behandlungsmethoden im fraglichen Zeitraum durchweg gleich. Dasselbe gilt für die Behandlungskosten. Deren Umfang sind durch die exemplarische Vorlage der Rechnungen aus dem Zeitraum tt.mm.jjjj belegt. Diese belaufen sich auf €€€ EUR, €€€ EUR und €€€ EUR.

Ihre Gesamtsumme liegt damit in derselben Größenordnung wie die hier noch streitgegenständlichen Rechnungen. Ein äußerer Anlass für die Überprüfung oder Änderung des Abrechnungsverhaltens im Jahr jjjj ist weder vorgetragen noch ersichtlich.

Ein besonderes und letztlich zu meinen Gunsten ausschlaggebendes Gewicht hat der Umstand, dass Sie in den Jahren jjjj und jjjj eingereichten Rechnungen nicht in vollem Umfang erstattet, sondern – wenn auch geringfügige – Abzüge vorgenommen haben. Das ließ aus meiner Perspektive erkennen, dass Sie die Frage der medizinischen Notwendigkeit nicht übersehen oder aus wirtschaftlichen Erwägungen auf die Überprüfung verzichtet haben, sondern die Rechnungen geprüft und im Umfang der Erstattung gebilligt hatten. Gegenteiliges haben Sie nicht vorgetragen.

Demgegenüber stellt die Erstattungspflicht für Sie keine unbillige Härte dar. Die Bindung bleibt sowohl zeitlich als auch in der Höhe eng begrenzt: Zu erstatten sind Kosten im Umfang von insgesamt €€€ EUR aus einem Abrechnungszeitraum von lediglich mm Monaten.

Weitere Umstände, die in der Abwägung zu Ihren Gunsten zu berücksichtigen wären, lassen sich nicht feststellen. Insbesondere kann nicht davon ausgegangen werden, dass ich als VN die Behandlung ungeachtet der Frage der Kostenerstattung in jedem Fall in Anspruch genommen hätte, weil << Gründe einfügen, z. B. …

+ die Behandlung vermeidbar war, da sie hätte anders durchgeführt werden können.

+ ich wirtschaftlich auf die Erstattung angewiesen bin, ohne die eine Inanspruchnahme kaum möglich ist.

+ …

Zudem können Sie mir nicht vorwerfen, dass ich nicht nach § 192 Abs. 8 VVG um eine Klärung bemüht gewesen wäre. Dazu hatten Sie keinen Anlass, nachdem Sie alle bisherigen Kosten erstattet hatten.

Nach alledem erscheint es in einer Gesamtabwägung aller Umstände gerechtfertigt, Ihnen wegen der bis zum tt.mm.jjjj angefallenen Rechnungen die Berufung auf die fehlende medizinische Notwendigkeit nach § 242 BGB zu versagen und Ihnen die Erstattung der Behandlungskosten aufzuerlegen.

Sollten Sie eine andere Rechtsauffassung haben, werden Sie zur Stellungnahme mit Quellenangaben aufgefordert.
Ihre Antwort wird binnen zwei Wochen Frist erwartet.

Vorliegend ist es unter Abwägung aller Umstände gerechtfertigt Ihnen, der Versicherung, die Verpflichtung zur Erstattung der streitgegenständlichen Kosten aufzuerlegen.

Mit ihrem Erstattungsverhalten über einen Zeitraum von yy Jahren und in erheblichem Umfang haben Sie als private Krankenversicherung (PKV) ein schutzwürdiges Vertrauen beim Versicherungsnehmer (VN) hervorgerufen. Nach von Ihnen unbestrittenem Vortrag blieben Krankheit und Behandlungsmethoden im fraglichen Zeitraum durchweg gleich. Dasselbe gilt für die Behandlungskosten. Deren Umfang sind durch die exemplarische Vorlage der Rechnungen aus dem Zeitraum tt.mm.jjjj belegt. Diese belaufen sich auf €€€ EUR, €€€ EUR und €€€ EUR.

Ihre Gesamtsumme liegt damit in derselben Größenordnung wie die hier noch streitgegenständlichen Rechnungen. Ein äußerer Anlass für die Überprüfung oder Änderung des Abrechnungsverhaltens im Jahr jjjj ist weder vorgetragen noch ersichtlich.

Ein besonderes und letztlich zu meinen Gunsten ausschlaggebendes Gewicht hat der Umstand, dass Sie in den Jahren jjjj und jjjj eingereichten Rechnungen nicht in vollem Umfang erstattet, sondern – wenn auch geringfügige – Abzüge vorgenommen haben. Das ließ aus meiner Perspektive erkennen, dass Sie die Frage der medizinischen Notwendigkeit nicht übersehen oder aus wirtschaftlichen Erwägungen auf die Überprüfung verzichtet haben, sondern die Rechnungen geprüft und im Umfang der Erstattung gebilligt hatten. Gegenteiliges haben Sie nicht vorgetragen.

Demgegenüber stellt die Erstattungspflicht für Sie keine unbillige Härte dar. Die Bindung bleibt sowohl zeitlich als auch in der Höhe eng begrenzt: Zu erstatten sind Kosten im Umfang von insgesamt €€€ EUR aus einem Abrechnungszeitraum von lediglich mm Monaten.

Weitere Umstände, die in der Abwägung zu Ihren Gunsten zu berücksichtigen wären, lassen sich nicht feststellen. Insbesondere kann nicht davon ausgegangen werden, dass ich als VN die Behandlung ungeachtet der Frage der Kostenerstattung in jedem Fall in Anspruch genommen hätte, weil << Gründe einfügen, z. B. …

+ die Behandlung vermeidbar war, da sie hätte anders durchgeführt werden können.

+ ich wirtschaftlich auf die Erstattung angewiesen bin, ohne die eine Inanspruchnahme kaum möglich ist.

+ …

Zudem können Sie mir nicht vorwerfen, dass ich nicht nach § 192 Abs. 8 VVG um eine Klärung bemüht gewesen wäre. Dazu hatten Sie keinen Anlass, nachdem Sie alle bisherigen Kosten erstattet hatten.

Nach alledem erscheint es in einer Gesamtabwägung aller Umstände gerechtfertigt, Ihnen wegen der bis zum tt.mm.jjjj angefallenen Rechnungen die Berufung auf die fehlende medizinische Notwendigkeit nach § 242 BGB zu versagen und Ihnen die Erstattung der Behandlungskosten aufzuerlegen.

Sollten Sie eine andere Rechtsauffassung haben, werden Sie zur Stellungnahme mit Quellenangaben aufgefordert.
Ihre Antwort wird binnen zwei Wochen Frist erwartet.

Ein Garant auf Übernahme kann Ihnen niemand geben. Es hilft jedoch, wenn die Versicherung im Vorfeld darlegen muss, warum Sie sich nicht an Treu und Glauben gebunden fühlt.

Beispiel für Gefälligkeitsbericht einer nicht med. notwendigen Heilbehandlung

Eine Vasektomie hat als Ziel, dass eine Schwangerschaft verhindert werden soll und sollte nur durchgeführt werden, wenn die Familienplanung abgeschlossen ist.²¹ Einige Versicherte versuchen über gefällige Arztberichte eine Erstattung zu erlangen, weil die vermeintliche „medizinische Notwendigkeit“ bescheinigt wird.

Ärztliches Attest

Essen, 12.06.23

geboren .1985

der Sohn des o.g. Patienten, Kind .2019, hat eine genetische Veränderung im SCN1A-Gen (Befund vom 19.12.2019 Medizinisch Genetisches Zentrum München). Es besteht ein statistisches 25%-iges Risiko, diese Mutation an weitere Kinder zu vererben.

In diesem Fall ist eine Vasektomie dringend medizinisch indiziert.

Dr. med.
Facharzt für Urologie/Andrologie

Grafik 187 – Beispiel für vermeintliche medizinische Notwendigkeit einer Vasektomie

Vereinzelt mag dieser Ansatz gelingen, doch gilt, dass Leistungsprüfer mehrheitlich einen medizinischen Hintergrund haben und nicht auf solche Gefälligkeitsatteste hereinfallen.

Quellenangaben

1. §1 II MB/KK 2009 PKV-Verband e.V. – Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KK.pdf
2. §5 II MB/KK 2009 PKV-Verband e.V. – Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KK.pdf
3. 2023-01-31 Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung – Tätigkeitsbericht 2022 – S. 30
4. 2003-03-12 BGH Az IV ZR 278/01 https://openjur.de/u/66332.html
5. §1 I VVG Vertragstypische Pflichten https://dejure.org/gesetze/VVG/1.html
6. 2022-06-21 BGH – Az. IV ZR 310/21 https://openjur.de/u/2444006.html
7. 2023-05-23 Niedersächsisches Vorschrifteninformationssystem – Az. KR 432/22 https://voris.wolterskluwer-online.de/browse/document/4c532401-3d5f-4f6c-a636-830938a12e78
8. 2015-03-25 DocCheck Flexikon – Idiopathisch https://flexikon.doccheck.com/de/Idiopathisch
9. 2018-10 VK Recht und Kompakt – Krankheit oder Gebrechen – das sind zwei Paar Schuhe – S. 164
10. 2018-07-04 OLG Köln Az. 5 U 26/18 https://openjur.de/u/2152644.html
11. 2015-04-22 BGH Az. IV ZR 419/13 https://openjur.de/u/769608.html
12. §14 II VVG Fälligkeit der Geldleistung https://dejure.org/gesetze/VVG/14.html
13. 2019-09-11 BGH – Az. IV ZR 20/18 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=IV%20ZR%2020/18&nr=99935
14. 2018-02-19 Gabler Wirtschaftslexikon – Feststellungsklage https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/feststellungsklage-36864
15. 1991-05-29 BGH – Az. IV ZR 151/90 https://research.wolterskluwer-online.de/document/1227ff87-f044-448a-8342-df3f6c7d2ffb
16. 2022-03 VK Versicherung und Recht kompakt – S. 46 b)
17. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – Anlage 1 Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/goz_1987/anlage_1.html
18. 2024-05-02 Hessisches LSG – Az. L 1 KR 247/22 https://www.rv.hessenrecht.hessen.de/bshe/document/LARE240000768
19. 2024-09-12 Haufe Sozialwesen – Falscher Psychotherapeut hat keinen Anspruch auf Honorar https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/falscher-psychotherapeut-hat-keinen-anspruch-auf-honorar_242_631696.html
20. 2023-06 VK Versicherung und Recht kompakt – S. 104
21. 2020-02-13 MEDFRABIK GmbH – Vasektomie – Definition, Ziel und Kosten https://www.vasektomie.de/informationen/vasektomie.html