KTG – Wie viel muss ich absichern und was steht mir zu? - Walter Benda, PKV-Versicherungsmakler aus Köln

Der gesetzliche Versicherte bekommt Krankengeld von seiner Krankenkasse. Der PKV-Versicherte bekommt nichts, wenn er kein Krankentagegeld bei seiner Versicherung abgeschlossen hat. Daraus ergeben sich die u. g. Versorgungslücken.

Grafik 274 – Einkommensverlust bei Krankheit
Arbeitnehmer – GKV 100% Lohn		100% Lohn 6 Wochen	Max. 70% BBG-Krankengeld GKV (max. 78 Wochen)
30-99% Lücke gesetzl. Krankengeld

Arbeitnehmer – PKV 100% Lohn	100% Lohn 6 Wochen	100% Lücke privates Krankentagegeld	▶

Selbstständiger – GKV/PKV 100% „Lohn“	0,00% Lohn	100% Lücke gesetzl. Krankengeld & privates Krankentagegeld	▶

Grafik 274 – Einkommensverlust bei Krankheit

Arbeitnehmer – GKV

100% Lohn

KRANKHEIT

KRANKHEIT

100% Lohn

6 Wochen

Max. 70% BBG-Krankengeld GKV

(max. 78 Wochen)

30-99% Lücke

gesetzl. Krankengeld

Arbeitnehmer – PKV

100% Lohn

100% Lohn

6 Wochen

100% Lücke

privates Krankentagegeld

Selbstständiger – GKV/PKV

100% „Lohn“

100% Lücke

gesetzl. Krankengeld &

privates Krankentagegeld

Erkennbar ist, dass auch der GKV-Versicherte – wenn er sich PKV versichern darf – erhebliche Einkommenslücken hat, die mit steigendem Einkommen nur größer werden, weil durch die Beitragsbemessungsgrenze keine einkommensangepasste Erhöhung des Krankengeldes erfolgt.

Grafik 275 – Lücke gesetzliches Krankengeld nach Abzügen¹

Die Höhe des gesetzlichen Krankengeldes ist durch eine Doppelgrenze beschränkt, nämlich max. 70% des regelmäßigen Bruttos sowie 90% des regelmäßigen Nettos;² wobei regelmäßig eng auszulegen ist. Beachten Sie, dass die Lohnfortzahlung daher zumeist ohne Zusatzeinnahmen wie z. B. Schichtarbeit etc. gezahlt wird. Auch unregelmäßige Zahlungen werden nicht bei der GKV berücksichtigt,³ etwa Boni oder Prämien wie Mitarbeitergewinnung, Innovationsprämie oÄ.

Für die PKV existieren diesbezüglich keine höchstrichterlichen Urteile und die Anrechenbarkeit hängt von den konkreten Tarifbedingugnen des Anbieters ab.

Die Lücke im Krankheitsfall geht bis zu 100% des Einkommens. Je mehr ein Angestellter verdient, umso höher ist seine Lücke, denn sein gesetzliches Krankengeld steigt nicht mehr, sobald er mehr als die Beitragsbemessungsgrenze verdient. Je mehr verdient wird, umso größer wird diese Lücke! Für alle PKV-Versicherten gilt, dass Ihnen kein gesetzliches Krankengeld mehr zusteht. Sie müssen privates Krankentagegeld absichern, wenn Sie Leistungen bei Arbeitsunfähigkeit wünschen.

Ende der Krankentagegeldversicherung

Der Kranketagegeldtarif endet zumeist mit dem 65. Lebensjahr, was nicht zwingend dem Renteneintrittsalter entspricht. Sie können auf Antrag verlangen, dass die Laufzeit auf das 70. Lebensjahr verlängert wird, ohne dass eine Risikoprüfung oder Wartezeiten anfallen. Aber nur, wenn Sie keine Altersrente beziehen, denn bei Bezug von Altersrentenleistungen trotz fortgeführter Berufstätigkeit darf die Versicherung den Verlängerungsantrag ablehnen oder einen bestehenden Vertrag sofort kündigen,⁴ weil die generelle Versicherungsfähigkeit erlischt.⁵ Erlischt die Versicherungsfähigkeit, besteht kein Anspruch auf einen Neuantrag.⁶ Das Ruhegeld gilt als umstandsbedingter Faktor, das Lebensalter als zeitlicher Beendigungsgrund.⁷

Der Versicherer muss Sie frühestens sechs Monate vor dem 65. LJ darauf hinweisen. Unter Bedingungen darf bis zum 75. LJ verlängert werden.⁸ Bitte beachten Sie, dass der Barwert nur bis zum 65. Lebensjahr berechnet wird, d. h. ab dem 65. Lebensjahr sind die Prämien teurer und steigen stärker, weil weder darauf angespart wurde noch neue Alterungsrückstellungen gebildet werden.⁹ Ein frühere Kündigung – auch nach der eben genannten Verlängerung – ist ohne Angaben von Gründen möglich, da die Kündigungsregeln unverändert gelten.

Für berufsständige Versorgungseinrichtungen¹⁰ sowie Bezieher von Lohnersatzleistungen oÄ¹¹ gelten Sonderregeln.

KTG-Berechnung – Wie viel muss ich absichern?

Stellen Sie sich Fragen:

Wie viel benötigen Sie zum Leben?
Wie finanzieren Sie wegfallende Arbeitgeber-Anteile?
Wie sparen Sie für die Rente, wenn keine Beiträge zur gesetzlichen Rente mehr gezahlt werden?

Wie viel benötigen Sie zum Leben?

Wie finanzieren Sie wegfallende Arbeitgeber-Anteile?

Wie sparen Sie für die Rente, wenn keine Beiträge zur gesetzlichen Rente mehr gezahlt werden?

Sie sollten beachten, dass der AG-Zuschuss mit Ende der Lohnfortzahlung entfällt und Sie aufgrund fehlender Sozialversicherungsbeiträge mehr Altersvorsorge leisten müssen. Das sollten Sie in Form eines erhöhten Krankentagegeldes berücksichtigen. Das kann mehr oder weniger als das Nettoeinkommen sein.

Zudem sollten Sie berücksichtigen, dass Dienste etc. oft nicht vollen Einzug finden und der AG-Sonderzahlungen bei Krankheitstagen anteilig kürzen darf,¹² z. B. das Urlaubs- und Weihnachtsgeld oÄ.

Als absolutes Minimum sollten Sie die Höhe des maximalen gesetzlichen Krankengeldes absichern, auch um einen etwaigen AG-Zuschuss zur PKV wg. fehlender Gleichwertigkeit zur gesetzlichen Absicherung nicht zu gefährden.¹³

Sollte ein Selbstständiger weniger absichern wollen, muss regelmäßig die Sinnhaftigkeit der Selbstständigkeit in Frage gestellt werden. Mit Blick auf eine potentielle Beendigung (Verkauf, Eigenanstellung etc.) sollte dennoch nicht weniger als das gesetzliche Krankengeld abgesichert werden. Berechnungsschema für das Krankentagegeld:

Grafik 276 – Generelle Berechnung Krankentagegeld-Bedarf
Lücke Krankengeld pro Monat	Nettoeinkommen/Monat (inkl. Sonderbezüge)
+ _____________________€
Plus AG-Zuschuss zur Krankenversicherung
+ _____________________€
Plus ~20% Rentenversicherungsbeitrag
+ _____________________€
Plus ~15% Altersvorsorge-Beitrag
Gleich Lücke/Monat
= _____________________€

Grafik 276 – Generelle Berechnung Krankentagegeld-Bedarf

Lücke Krankengeld pro Monat

Lücke Krankengeld pro Monat

Beiträge zur Arbeitslosenversicherung müssen nicht entrichtet werden, da der Arbeitgeber Sie trägt.¹⁴

Beiträge zur gesetzlichen Rente werden nicht übernommen, weil Sie nicht der Versicherungspflicht unterliegen. Das birgt Risiken! Beispielsweise könnte es sein, dass Ihr Anspruch auf Erwerbsminderungsrente entfällt, weil Sie die Pflichtbeitragszeiten nicht durchgängig durch Beitragszahlungen sicherten.¹⁵ Die Lösung wäre ein Antrag auf Versicherungspflicht.¹⁶ Auch diese Prämien sollten Sie absichern, denn durch die Arbeitsunfähigkeit werden weniger Beiträge zur GRV entrichtet.¹⁷ Achtung: Diese Beiträge zur gesetzlichen Rente sind nicht als Sonderausgaben abzugsfähig. Dies gilt auch für das gesetzlich KG, obwohl dieses dem Progressionsvorbehalt unterliegt,¹⁸ womit es indirekt besteuert wird.

Bei einem Selbstständigen sollte noch erwogen werden, ob laufende Betriebskosten mitversichert werden, die trotz Krankheit weiter anfallen. Das können sein:

Beraterkosten: Buchhaltung, Steuerberater, Rechtsanwalt, Lizenzgebühren
Betriebskosten: Raumkosten inkl. Miete und Energiekosten, IT-Kosten, Reisekosten wie Kfz oder Übernachtungen, Versicherungen, Werbekosten etc.
Steuern und Abschreibungen auf Sachanlagen: Kfz-Steuer für Betriebsfahrzeuge, Büroausstattung wie Computer, Telefonanlagen etc.
Sonstige Betriebskosten: Mitgliedschaft für Innungen, Verbandsbeiträge etc.

Beraterkosten: Buchhaltung, Steuerberater, Rechtsanwalt, Lizenzgebühren

Betriebskosten: Raumkosten inkl. Miete und Energiekosten, IT-Kosten, Reisekosten wie Kfz oder Übernachtungen, Versicherungen, Werbekosten etc.

Steuern und Abschreibungen auf Sachanlagen: Kfz-Steuer für Betriebsfahrzeuge, Büroausstattung wie Computer, Telefonanlagen etc.

Sonstige Betriebskosten: Mitgliedschaft für Innungen, Verbandsbeiträge etc.

Beachten Sie, dass nur wenige Anbieter das Absichern von Betriebskosten ermöglichen, da oft auf den Gewinn oder Umsatz abgestellt wird und tarifliche Obergrenzen existieren.

Das gesetzliche Krankengeld ist steuerpflichtig, denn es unterliegt dem Progressionsvorbehalt, d. h. Ihre Steuerlast steigt aufgrund eines erhöhten Steuersatzes. Das private Krankentagegeld ist steuerfrei und unterliegt nicht dem Progressionsvorbehalt.¹⁹ Dieser Vorteil des privaten Krankentagegeldes ist höchstrichterlich bestätigt.²⁰

Die Wahl der Höhe ist simpel: Sie müssen prüfen wie viel Sie im Monat versichern wollen (sollten) und entsprechend beantragen. Ihre Hürden sind die Annahmerichtlinien der Tarife (z. B: max. 80% vom Brutto) sowie die Gesundheitsfragen.

Das private Krankentagegeld ist eine Summenversicherung. Damit diese nicht zu hoch wird, ist der zusätzliche Abschluss weiterer Krankengelder anzuzeigen.²¹ Auch KTG ähnliche Leistungen (BUFT, Unfall-KTG etc.) sollten Sie anzeigen. Missachten Sie diese Obliegenheit, haben Sie mit Kürzungen zu rechnen.

Eine ausreichende Höhe zu versichern ist wichtig! Die spätere Erhöhung eines KTG kann aufgrund des Gesundheitszustands unwirtschaftlich sein, bis hin zu unmöglich. Die PKVU informieren ihre gesunden (!) Kunden unregelmäßig über Erhöhungsangebote. Anbei ein Beispiel der uniVersa.

Grafik 277 – KTG-Erhöhungsangebot der uniVersa vom 29.04.2024
	uniVersa
TELEFONPROTOKOLL:	BBD-Nr: AV-Nr:

Kundenberater(in):	NUR GÜLTIG BIS ZUM 30.06.2024	_________________________ Dokubogen-Nr.

Versicherungsnummer: ________________________________________________ Versicherungsnehmer(in): _____________________________________________ Straße: ___________________________Telefon: _______________ PLZ Wohnort: _______________________________________________________
Leistungsanpassung in der Krankentagegeldversicherung zum 01.07.2024
WICHTIG:	Sollten bei einer Person mehrere Tarifstufen versichert sein, entscheiden Sie sich bitte für eine Tarifstufe, die Sie erhöhen möchten. Bitte die gewünschte Erhöhung hier ankreuzen.
					Aktionsangebot:
					Erhöhung um
	Vorname	Geburts-datum	Tarif-stufe	Aktuelles Tagegeld in EUR	Tagegeld in EUR	Beitrag in EUR	Neues Tagegeld in EUR	Neuer Beitrag in EUR
		tt.mm.1997	Uni-KT 43	175,00	15	5,10	190,00	63,24

Grafik 277 – KTG-Erhöhungsangebot der uniVersa vom 29.04.2024

BBD-Nr:

AV-Nr:

NUR GÜLTIG BIS

ZUM 30.06.2024

_________________________

Dokubogen-Nr.

Versicherungsnummer: ________________________________________________

Versicherungsnehmer(in): _____________________________________________

Straße: ___________________________Telefon: _______________

PLZ Wohnort: _______________________________________________________

Sollten bei einer Person mehrere Tarifstufen versichert sein, entscheiden Sie sich bitte für eine Tarifstufe, die Sie erhöhen möchten.

Bitte die gewünschte Erhöhung hier ankreuzen.

Anbei ein Beispiel eines Selbstständigen, der ein zu niedriges KTG abgesichert hatte und im Rahmen der späteren Erhöhung feststellen musste, dass es enorm teuer wäre es anzupassen und der daher unterversichert bleibt.

Grafik 278 – 2023-08 DKV Erhöhungsangebot KTG für kranken Kunden
Ihr Antrag auf Erhöhung des Krankentagegelds Sie wünschen eine Erhöhung Ihres Krankentagegelds? Dann schicken Sie uns bitte diesen Antrag zusammen mit den beantworteten Gesundheitsfragen unterschrieben bis zum 31.10.2023 zurück. Vielen Dank!
Versicherte Person	Tarif	Versicherte Höhe Krankentagegeld je Tarif	Monatlicher Beitrag Krankentagegeld je Tarif
Bisher (in Euro)	Ab 01.09.2023 (in Euro)	Bisher (in Euro)	Ab 01.09.2023 (in Euro)
	TN2 15	30,00€	35,00€	31,87€	65,66€
	+5€ = ~17% Mehrleistung	> 100% Mehrprämie

Grafik 278 – 2023-08 DKV Erhöhungsangebot KTG für kranken Kunden

Ihr Antrag auf Erhöhung des Krankentagegelds

Sie wünschen eine Erhöhung Ihres Krankentagegelds? Dann schicken Sie uns bitte diesen Antrag zusammen mit den beantworteten Gesundheitsfragen unterschrieben bis zum 31.10.2023 zurück. Vielen Dank!

Versicherte Höhe

Krankentagegeld je Tarif

Monatlicher Beitrag

Krankentagegeld je Tarif

Bisher

(in Euro)

Ab 01.09.2023

(in Euro)

Bisher

(in Euro)

Ab 01.09.2023

(in Euro)

Einschränkungen bei der BU-/AU-Klausel und Regressforderungen

Bitte beachten Sie, dass die AU-Klauseln in modernen Berufsunfähigkeitsversicherungen keinen adäquaten Ersatz für ein Krankentagegeld darstellen, sondern höchstens als vereinfachte Leistungsauslöser für die BU-Versicherung verstanden werden sollten, die dennoch im Auszahlungskonflikt mit dem KTG stehen können.

Zudem haben lt. Aussagen von Berufskollegen die Mehrheit der AU-Klauseln der BU-Verträge den Nachteil, dass wenn diese leisten, dann keine Nachversicherungsgarantie (Erhöhungsoption) des BU-Vertrags möglich ist. Die Allianz schreibt bspw., dass wenn Krankheitsleistungen erbracht wurden, keine Erhöhung mehr möglich ist.²² Dies gilt für die meisten Verträge per Stad 2026-01.

Der KTG-Versicherer hat zudem ein Auskunftsrecht gegenüber dem VN, ob dieser EMR-/BU-Leistungen oÄ enthält. Laut Rechtsprechung muss dieser Auskunftsanspruch nicht vertraglich bedingt sein, sondern ergibt sich bereits aus „Treu und Glauben“ gem. §242 BGB.²³

Achtung: Es ist möglich, dass bei verschuldeten AU-Leistungen dem Arbeitgeber ein Forderungsübergang bzw. ein Regress zusteht. Dies kann kritisch sein, wenn Sie beispielsweise wegen eines Sports ausfallen. Beispiel: Beim Fußball haben Sie ein Foul erlitten. Dann kann der Arbeitgeber einen Regress beim Schädiger fordern, da er einen Forderungsübergang vom Arbeitnehmer verlangen kann.²⁴ Eine Nicht-Mitwirkung durch Sie, weil der Foulende bspw. ein Sportkamerad ist, kann zum Leistungsverweigerungsrechts des AG führen.²⁵

Daher sollten Personen, die ein AT-Gehalt beziehen, besondere Positionen innehaben (z. B. Berufssportler, Polizei, Bundeswehr, Nurse to Hire, Bestell-Ärzte etc.) oder besonders lange Entgeltfortzahlungen vom AG erhalten darüber nachdenken, ein ausreichend hohes KTG abzusichern, um etwaige Regressforderungen des AG abtreten zu können. Auch Vertragsstrafen sind denkbar sowie unter Beachtung des EFZG möglich.²⁶

Ein prominentes Beispiel war die Rückforderung der Entgeltfortzahlung gegenüber dem Bayern München Fußballtorwart Manuel Neuer, der auf einer „brettharten, eisigen, mit zu wenig Schnee bedeckten Buckelpiste“ beim Skifahren verunglückte, was kontrovers diskutiert wurde.²⁷

Aber auch Chroniker, die ihre Gesundheit aufgrund von Behandlungsabbruch, Eigenbehandlung (idF eigens beschaffte Psychopharmaka) und/oder Verschleppung verschlechtert haben, können sich wegen Verstoß gegen die Schadenminderungspflicht gegenüber der Versicherung Schadensersatzpflichtig machen; auch bei ausländischen VU im Inland.²⁸

Krankentagegeld (KTG): Klauseln

Die Qualität der Krankentagegelder ist höchst unterschiedlich, deshalb prüfen Sie welche Sonderklauseln gewünscht sind. Falls Sie eine Krankentagegeld isoliert abschließen, hat die Selektion nach den Klauseln die oberste Priorität. Wenn Sie eine PKV-Vollversicherung abschließen, so sind die Tarifmerkmale der PKV das vorrangige Kriterium. Es ist schön, wenn Sie ein starkes KTG haben, im Zweifel ist aber dem Haupttarif der Vorrang zu geben. Es bieten einige Krankentagegeld-Versicherer die Abschlussmöglichkeit an, wenn Sie die PKV woanders haben. Über folgende Klauseln sollten Sie sich Gedanken machen:

Tagegeld über Nettoeinkommen versicherbar?

Die meisten tariflichen Annahmerichtlinien sehen Höchstgrenzen vor, die versichert werden können. Auch die Musterbedingungen kennen Höchstgrenzen.²⁹ Wenn Sie wechselnde Einkünfte haben, z. B. wg. Provisionen, Schichtdienst etc., sollten Sie dies berücksichtigen und ein KTG wählen, das auch über Ihr Nettoeinkommen hinaus versicherbar ist.

Besonders Selbstständigen kommt oft der Versuch hinzu, dass die Versicherungen gem. MB/KT versuchen die Auszahlung des KTGs zu senken.³⁰ Zu Zeiten der Corona-Pandemie gehäuft. Dabei gelten bspw. die Corona-Hilfen als beitragspflichtige Einnahme freiwilliger GKV-Mitglieder.³¹ Daher ist davon auszugehen ist, dass ähnliche Staatshilfen ähnlich eingestuft werden und als Verdienst gelten.

Klauseln, dass bei sinkendem Einkommen des Krankengeld nach unten anzupassen, sind oft nichtig, ohne dass eine Ersatz-Regelung an deren Stelle tritt.³² Auch bei Krankheit mit schleichendem Einkommensverlust ist diese Klausel unzulässig.³³ Die PKVUs haben durch eine Reform der MB/KT2009 vom Januar 2018 versucht eine rechtssichere Formulierung zu finden, die jedoch oft noch angreifbar ist.³⁴ Ein Festhalten an der kundenfreundlichen Alt-Regelung ohne Ersatz der Neuregelung ist dem Versicherer zumutbar.³⁵ Damit sind Klauseln zur Absenkung oft angreifbar!

Die oft herangezogene Sozialversicherungs-Rechtsprechung der GKV bietet keine Sicherheit, weil hier Kürzungen teilweise als zulässig angesehen wurden.³⁶ Es gibt keine eindeutige BSG-Meinung, „nur“ eine BGH-Tendenz, weshalb Sie Sicherheit durch Klauseln schaffen sollten.

Bei Arbeitslosigkeit Schutz über MB/KT hinaus?

Mit dem Bezug von Arbeitslosengeld endet die Leistung der Versicherung, spätestens drei Monate nach Eintritt der Arbeitslosigkeit, weil die Versicherungsfähigkeit wegfällt.³⁷ Dann sollte der Baustein in eine Anwartschaft umgewandelt werden, damit er nicht nach Wiederaufnahme der Tätigkeit dauerhaft entfällt.

Einige PKVUs legen diese Klausel kundenfreundlicher aus, indem auch über drei Monate hinaus geleistet wird. Eine dauerhafte Leistung während Arbeitslosigkeit ist jedoch ausgeschlossen, wenn der VN weder eine neue Tätigkeit aufnehmen kann oder aufgrund objektiver Umstände vermutet werden kann, dass eine Arbeitssuche trotz Bemühungen nicht von Erfolg gekrönt sein wird.³⁸

Die Gerichte haben einen Ermessensspielraum. Einige Gerichte führen z. B. das hohe Alter oder – welch Ironie – den schlechten Gesundheitszustand des VN als Beendigungsgrund an.³⁹

Gefahren bei Kündigung des Arbeitsverhältnisses

Achtung: Die besondere Gefahr bei dieser Klausel liegt daran, dass einige Arbeitgeber im Krankheitsfall – „gerne“ bei psychischen Problemen, Bandscheibenschäden, Krebs etc. – wegen der negativen Aussicht eine Kündigung aussprechen. Zwar mögen die Anforderungen für eine krankheitsbedingte Kündigung hoch sein, doch das Problem ist, dass die Kündigungsschutzklage binnen drei Wochen nach Zugang bei Ihnen erhoben werden muss.⁴⁰ Viele Kranke kennen diese Frist nicht oder versäumen sie krankheitsbedingt. Dies kann negative Auswirkungen auf die Leistungen des KTG haben, wie oben dargestellt.

Wer krankheitsbedingt in finanzielle Bedrängnis gerät – z. B. fehlendes Vermögen, Überschuldung wg. Immobilien-Kredit etc. – kann ggf. in die Situation geraten, dass er zur Durchsetzung seiner Ansprüche Prozesskostenhilfe beantragen muss. Beim gesetzlichen Krankengeld sind 50% des Einkommens anrechnungsfähig im Sinne der Prozesskostenhilfe, wenn das Krankengeld während der Beschäftigung bezogen wurde und damit eine Lohnersatzleistung darstellt. Bei Krankheit während der Arbeitslosigkeit entfällt diese Teil-Freistellung.⁴¹ Trotz hunderter Urteile in Bezug auf die Freistellung⁴² gibt es noch keine höchstrichterliche Rechtsprechung zum privaten KTG. Der Autor geht davon aus, dass die Regeln analog des gesetzlichen KG angewandt würden, obgleich die Höhe des KTG davon unberührt ist.

Zudem gibt es eine weitere Gefahr: Wenn eine lückenlose AU nach Kündigung bis zum Antritt bei einer neuen Arbeit vorgelegt wird, erschüttert das die Beweiskraft der AU-Bescheinigung.⁴³

Leistung bei Berufsunfähigkeit über MB/KT hinaus?

Für die Berufsunfähigkeit gelten analoge Regeln wie zur Arbeitslosigkeit.⁴⁴ Der Eintritt einer Berufsunfähigkeit ist anzeigepflichtig.⁴⁵

Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente beendet nicht automatisch das KTG?

Einige Tarife sehen vor, dass mit Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente automatisch das Krankentagegeld endet. Korrekt ist, dass ein Doppelbezug – bis auf wenige Ausnahmen – nicht statthaft ist und meist zurückgezahlt werden muss.

Sonderregeln für den nahtlosen Übergang, falls BU und KTG beim gleichen Versicherer sind?

Einige Versicherung bieten die Option an, dass es einen nahtlosen Übergang zwischen dem Übergang von Krankengeld zur Berufsunfähigkeit gibt. Diese Klausel ist nur augenscheinlich vorteilhaft.

Die Gestaltung im Rahmen der Berufsunfähigkeitsversicherung und deren Leistungsfallregulierung ist wichtiger, weil das KTG meist höher als die Berufsunfähigkeitsversicherung ist.

Haben Sie beides im gleichen Haus versichert, könnte die Tendenz dahin gehen, dass die BU-Rente statt dem KTG ausgezahlt wird, weil dies für die Versicherung günstiger ist. Der praktische Nutzen dieser Klausel ist daher fraglich.

Leistung auch bei Kur oder Reha eines gesetzlichen Trägers?

Diese Leistungen sind stark eingeschränkt, denn die meisten Kur-/Reha-Leistungen dauern wenige Wochen ohne Anspruch auf Krankengeld an,⁴⁶ sind jedoch via Klausel versicherbar.

Kein Ausschluss bei Alkohol?

In den Musterbedingungen steht:

„(1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit…

c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind; …“⁴⁷

Zwecks Vermeidung einer Lücke, sollte diese Klausel ggf. berücksichtigt werden.

Entzugsmaßnahmen mitversichert?

Entziehungsmaßnahmen sind standardmäßig vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.⁴⁸ Sie sollten diese Klausel mitversichern, denn es geht nicht nur um Drogen (inkl. Alkohol), sondern auch um Medikamentenentzug (z. B. Opiate, bspw. nach einem Bandscheibenvorfall etc.), Verhaltensstörungen etc.

Dies ist eine seltene, aber sehr teure Maßnahme, die ggf. wiederholt werden muss. Nicht selten erfolgt ein längerer stationärer Aufenthalt, beispielsweise zur Entwöhnung von Opiaten nach einem mehrfachen Bandscheibenvorfall.

Leistungsausschluss bei Schwangerschaft

Regulär sieht das Krankentagegeld keine Erstattung im Zuge der Schwangerschaft bzw. Elternzeit vor.⁴⁹ Wenn Sie hier etwaige Leistungen wünschen, muss dies in den Tarifbedingungen des jeweiligen Tarifs stehen. Dieser Punkt kann für Frauen wichtig sein!

Beispiel: Die SDK leistet im KTG-Tarif TA bei Entbindung den zwölffachen Tagessatz.⁵⁰ Da jede TA-Stufe (Karenzeit) diese Bedingungen enthält, ist eine Mehrfachleistung möglich, z. B. für KTG43, KTG183, KTG 365 usw. usf. Für Frauen bietet sich in diesem Beispiel neben der Einkommensabsicherung zusätzlich das Maximum des möglichen KTG mit letztmöglichem Beginn zu versichern; denn ein KTG365 ist aufgrund der geringen Eintrittswahrscheinlichkeit sehr günstig. Nach Abschluss der Familienplanung kann dieser Baustein einzeln via Teilkündigung gekündigt werden.

Leistung bei Erkrankung eines Kindes?

Vereinzelt sehen Tarife Leistungen vor, wenn ein Kind erkrankt. Meist sind diese zeitlich sowie der Höhe nach befristet. Damit der Anspruch entsteht, muss diese Klausel beim Tarif des Kindes versichert sein, nicht dem der Eltern.

Bei Kindern mit Behinderungen oder chronischen Erkrankungen könnte die GKV aufgrund des Kinderkrankengeldes sowie der sonstigen Assistance-Leistungen vereinzelt die bessere Lösung sein.⁵¹ Diese bietet diverse Sozialleistungen an, die der PKV fremd sind. Z. B. die Schulbetreuung/Überwachung eines Grundschülers mit Diabetes mit starken Schwankungen, da dieser noch nicht verlässlich in die Eigenverantwortung genommen werden kann.⁵²

Gleiches gilt für die Erstattung des Verdienstausfalls der Eltern bei stationärer Mitaufnahme, z. B. im Rahmen eines Behandlungskonzepts, welcher zusätzlich zum Kinderkrankengeld gezahlt würde, jedoch nur bei GKV versicherten Kindern.⁵³ Die GKV leistet Kinderkrankengeld bei:

Krankenhausbehandlungen gem. §39 SGB V
Stationärer Vorsorge gem. §23 SGB V
Stationärer Mitaufnahme bei tagesstationärer Behandlung gem. §115e SGB V

Krankenhausbehandlungen gem. §39 SGB V

Stationärer Vorsorge gem. §23 SGB V

Stationärer Mitaufnahme bei tagesstationärer Behandlung gem. §115e SGB V

Bei medizinisch notwendiger Begleitung wird zeitlich unbefristet geleistet. Bei Kindern u9 wird die Notwendigkeit unwiderleglich unterstellt.⁵⁴ Zusätzlich kann Kinderverletztengeld gezahlt werden.⁵⁵

Keine PKV kann diese Leistung per 2024-03 so umfangreich wie die GKV versichern!

Per Stand 2024-03 gibt es eine Leistung für Kinderkrankengeld bei neuen PKV-Tarifen der PKVU: Allianz, ARAG, Barmenia, Hallesche, Signal Iduna, Süddeutsche und Württembergische.

Es sind Klauseln zu vermeiden, die sich am gesetzlichen Standard orientieren. Zwar wird dieser zeitweise nach oben angepasst, bspw. im Rahmen der Corona-Pandemie,⁵⁶ doch kann der Anspruch genauso gut gesenkt oder gänzlich gestrichen werden.

Faustformel zur Zuständigkeit:

Der Elternteil, der das kranke Kind betreut, muss einen Anspruch auf Kinder-KG durch seine Versicherung haben; ansonsten gibt es keine Erstattung via Versicherung.

Daraus lässt sich ableiten, dass mit zunehmendem Einkommensgefälle das Kinder-KG für den einkommensschwächeren Partner wichtiger wird, weil dieser vermutlich die Betreuung übernimmt.

Achtung: In der Praxis kommt es immer häufiger zu Überlastungssituationen bei den Kinderärzten, die zwar die AU für Kinder ausstellen müssen, jedoch gar nicht beurteilen können, ob ein Elternteil zwecks Betreuung zu Hause bleiben muss. Da der Arbeitgeber die Bescheinigung vom ersten Tag an benötigt, entsteht eine angespannte Situation, die Kinderarztpraxen zu Verfolgungsbehörden der AG macht. Soziale Einrichtungen wie Kitas und Schulen fordern zudem immer häufiger Atteste, ohne die eine Rückkehr in die Einrichtung unmöglich wird. Daher gibt es politischen Änderungswillen.⁵⁷

Für Versicherte hat dies zur Folge, dass die notwendigen Nachweise entweder nicht erbracht werden können oder mit sehr langen Wartezeiten verbunden sind.

KTG-Anspruch innerhalb der EU nicht auf stationäre Aufenthalte beschränkt?

Der Anspruch auf Krankengeld innerhalb des EU-Auslands ist auf die stationäre Behandlung beschränkt. Für ambulante Krankschreibungen im EU-Ausland erfolgt keine Leistung. Dies gilt nicht nur für vorübergehende Aufenthalte (z. B. Urlaub oder Dienstreise), da der Versicherungsschutz generell auf Deutschland beschränkt ist.⁵⁸

Anders als beim gesetzlichen Krankengeld, wo ein Urlaub trotz Erkrankung im Einzelfall nicht Leistung verhindernd sein muss, weil er der Genesung dienen kann,⁵⁹ ist der Ausschluss bei den privaten Versicherungsbedingungen nicht angreifbar. Diese Beschränkungen sollten durch gute Klauseln versichert werden.

Anspruch auch außerhalb des Wohnorts?

Regulär wäre die Leistung auf den gewöhnlichen Aufenthalt (zumeist der Wohnort) beschränkt, außer die Behandlung erfolgt stationär bzw. eine Rückkehr ist nicht möglich.

Aufgrund von Beruf, Lebensplanung und Urlaub sollten Sie diesen Ausschluss via Klausel versichern.

Zusammenrechnung von Karenzzeiten bei Rückfallerkrankungen?

Es gilt eine vorher vereinbarte Karenzzeit, nach der geleistet wird. Üblich bei Angestellten sind 43 Tage. Einige Tarife bieten an, dass wenn man wg. der gleichen Erkrankung binnen bestimmter Zeit arbeitsunfähig wird, diese Karenzzeit nicht neu anläuft. Dies soll jenen Leuten Rechnung tragen, welch Arbeitsproben unternehmen aber feststellen, dass keine Arbeitsfähigkeit gegeben ist. Oder Schuberkrankungen, welche sich nicht durch ein durchgängiges Leiden auszeichnen.

Diese Klausel ist unverzichtbar, denn das gesetzliche Recht auf Arbeitsproben erwähnt nur Versicherte von Sozialversicherungsträgern, sprich GKV!⁶⁰ Und Schuberkrankungen können Sie ebenfalls treffen.

Leistung bei Teil-Arbeitsunfähigkeit, Hamburger-Modell oder stufenweiser Arbeitswiederaufnahme

Privatversicherte erhalten während einer Kur oder Sanatoriums Behandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Träger keine Leistung.⁶¹ Dies gilt auch für die stückweise Widereingliederung, die auch als Hamburger Modell bezeichnet wird. Diese Praxis wurde gerichtlich als zulässig eingestuft,⁶² obwohl eigentlich die Leistungen der GKV die verbindliche Grundlage darstellen.⁶³

Es ist oft empfehlenswert diesen Schutz via Klausel einzukaufen.

Verzicht auf das Sonderkündigungsrecht bei Solo-KTG

Vereinzelt ergibt es Sinn, dass das KTG bei einer anderen Versicherung abgeschlossen wird als der Hauptvertrag. Da es steuerlich nicht absetzbar oder nur der Höhe nach beschränkt versicherbar, ergibt dies bei Selbstständigen bzw. Freiberuflern oft Sinn. Bei Arbeitnehmern ist dies kritisch zu betrachten, da es zu Konflikten mit dem Arbeitgeber bezüglich des AG-Zuschusses führen kann.

In beiden Fällen ist zu beachten, dass beim Solo-KTG, das abweichend vom Hauptvertrag versichert wird, viele Versicherungen für die ersten drei Vertragsjahre ein Sonderkündigungsrecht haben. Der BGH hat dieses als rechtens eingestuft.⁶⁴ Wollen Sie dieses Risiko nicht eingehen, müssen Sie das KTG mit dem Haupttarif zusammen versichern.

Quellenangaben

2024-05-30 Excel – 10% RV-Anteil, 10% KV- & SPV-Anteil, lineare EKSt, 15% KG-SozVers-Pauschale
§47 I SGB V Höhe und Berechnung des Krankengeldes https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__47.html
2023-12-13 LSG Baden-Württemberg – Az. L 5 KR 3231/21 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/175092
2024-07-30 OLG Dresden – Az. 4 U 2394/22 https://www.juris.de/static/infodienst/autoren/D_NJRE001586115.htm
2024-05-14 OLG Frankfurt – Az. 7 U 129/13 https://openjur.de/u/749738.html
2012-07-26 OLG Nürnberg – Az. 8 U 760/12 https://research.owlit.de/document/0fc9cfeb-8f96-31d4-a25c-390d08adb218
2018-11-23 OLG Dresden – Az. 4 U 1255/18 https://www.iww.de/quellenmaterial/id/208275
§196 VVG Befristung der Krankentagegeldversicherung https://dejure.org/gesetze/VVG/196.html
2017 Thorsten Becker – Mathematik der privaten Krankenversicherung – ISBN 978-3-658-16665-6 ISBN 978-3-658-16666-3 (eBook) DOI 10.1007/978-3-658-16666-3 – S. 110
§ 47a SGB V Beitragszahlungen der Krankenkassen an berufsständische Versorgungseinrichtungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__47a.html
§ 47b SGB V Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__47b.html
§4 EZFG Kürzung von Sondervergütungen https://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__4a.html
§257 II SGB V Beitragszuschüsse für Beschäftigte https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__257.html
§349 IV SGB III Beitragszahlung für sonstige Versicherungspflichtige https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_3/__349.html
§43 I 2 SGB VI Rente wegen Erwerbsminderung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_6/__43.html
§4 SGB VI Versicherungspflicht auf Antrag https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_6/__4.html
2024-02-13 Haufe Sozialwesen – Wie wirkt sich Krankengeld auf die Rente aus? https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/entgeltersatzleistungen-beeinflussen-rente_242_376810.html
2023-05-25 FG Köln – Az. 11 K 1306/20 https://openjur.de/u/2471997.html
§32b I S1 Nr. 1b EStG Progressionsvorbehalt https://www.gesetze-im-internet.de/estg/__32b.html
2014-11-13 BGH Az. III R 36/13 https://datenbank.nwb.de/Dokument/Anzeigen/533932/
„ohne Datum“, Aufruf 2020-09-17 §9 VI MB/KT 2009 Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf
2024-12 Allianz LV AG – Dokument E—A0356Z0 V (046) 12/2024 – S. 24 – §12.4
2025-12-02 LG München I – Az. 12 O 2366/25 https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/Y-300-Z-BECKRS-B-2025-N-34211?hl=true
§6 EFZG Forderungsübergang bei Dritthaftung https://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__6.html
§7 I 2 EFZG Leistungsverweigerungsrecht des Arbeitgebers https://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__7.html
§339 BGB Verwirkung der Vertragsstrafe https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__339.html
2023-02 ZJS 3 Zeitschrift für das Juristische Studium – Wiss. Mitarbeiter Nico Halkenhäuser, Stud. iur. Tim Weingärtner, Mannheim – Arbeitsunfähigkeit durch Ausübung gefährlicher Sportarten – Der Skiunfall des Manuel Neuer vor dem Hintergrund des §3 EFZG und Grenzen vertraglicher Verbote – S.214-227
2025-03-04 OLG Schleswig – Az. 7 U 137/22 https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/bssh/document/NJRE001601843
2018-01 §4 II MB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf
2018-01 §4 IV MB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/2018-01_mb-kt-2009.pdf
2024-06-19 LSG Baden-Württemberg – Az. L 4 KR 82/24 https://www.landesrecht-bw.de/bsbw/document/NJRE001578821
2014-12-23 OLG Karlsruhe Az. 9a U 15/14 https://openjur.de/u/754660.html
2016-07-06 BGH Az. IV ZR 44/15 https://openjur.de/u/893983.html
2020-12 VK Recht und Kompakt – Gesunkenes Nettoeinkommen – Wann darf der Versicherer das Krankentagegeld herabsetzen? – S. 212-214
2025-03-12 BGH – Herabsetzung des Tagessatzes in der Krankentagegeldversicherung wegen verringerten Nettoeinkommens des Versicherungsnehmers nach Klauselersetzung durch den Versicherer https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/DE/2025/2025047.html
2024-04-24 Handwerk.com Schlütersche Fachmedien GmbH – Krankengeld bei Selbstständigen: Ist eine Korrektur nachträglich möglich? https://www.handwerk.com/krankengeld-bei-selbststaendigen-ist-eine-korrektur-nachtraeglich-moeglich
2018-01 §15 I a MB/KT 2009 Sonstige Beendigungsgründe https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf
2008-02-27 BGH – Az. IV ZR 219/06 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&Datum=Aktuell&Sort=12288&nr=43312&pos=6&anz=667
2021-11-02 KG Berlin – Az. 6 U 1012/20 https://www.rechtsportal.de/Rechtsprechung/Rechtsprechung/2021/KG/Wegfall-der-Versicherungsfaehigkeit-eines-arbeitslosen-Versicherungsnehmers-in-der-Krankentagegeldversicherung-Endgueltig-gescheiterte-Bemuehungen-um-einen-neuen-Arbeitsplatz-Sekundaere-Darlegungslast-eines-Versicherungsnehmers
§4 KSchG Anrufung des Arbeitsgerichts https://www.gesetze-im-internet.de/kschg/__4.html
2024-01-04 VK Versicherung Recht und kompakt – So ist Krankengeld bei der PKH zu berücksichtigen https://www.iww.de/vk/allgemeines-versicherungsvertragsrecht/prozesskostenhilfe-so-ist-krankengeld-bei-der-pkh-zu-beruecksichtigen-f157665
§115 ZPO Einsatz von Einkommen und Vermögen https://dejure.org/gesetze/ZPO/115.html
2023-12-13 BAG – Az. 5 AZR 137/23 https://www.bundesarbeitsgericht.de/entscheidung/5-azr-137-23
„ohne Datum“, Aufruf 2020-09-17 §15 I b MK/KT 2009 Sonstige Beendigungsgründe https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf
„ohne Datum“, Aufruf 2020-09-17 §11 MB/KT 2009 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf
2022-11 PKV-Verband e.V. – §4 IX MB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf
2022-11 PKV-Verband e.V. – Zitat §5 I c) MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf
2022-11 PKV-Verband e.V. – §5 I b) MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf
2022-11 PKV-Verband e.V. – §5 I d) & e) MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf
2022-01-01 SDK KVaG – Dokument 1.513/01.22 – §1a I Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag https://www.sdk.de/downloads/Bedingungen/AVB-Krankentagegeld-1.513.pdf
2022-09-09 Haufe – Kinderkrankengeld: Erweiterter Anspruch auch im Jahr 2023 https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/kinderkrankengeld-anspruch-dauer-hoehe_242_485720.html
2026-01-21 Haufe Sozialwesen – Sozialgericht verpflichtet Krankenkasse zu Krankenpflege während Schulbesuch https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/krankenpflege-waehrend-schulbesuch_242_671338.html
2021-10-13 Haufe Sozialwesen – Erstattung des Verdienstausfalls bei stationärer Mitaufnahme https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/kinderkrankengeld-verdienstausfall-bei-stationaerer-mitaufnahme_242_290418.html
2023-12-20 Haufe Sozialwesen – Kinderkrankengeld bei stationärer Mitaufnahme https://www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/kinderkrankengeld-bei-stationaerer-mitaufnahme_242_612134.html
§45 IV SGB VII Voraussetzungen für das Verletztengeld https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_7/__45.html
2022-09-23 VVP – Erweiterter Anspruch auf Kinderkrankengeld auch im Jahr 2023 https://www.iww.de/vvp/buero-organisation/kinderkrankengeld-erweiterter-anspruch-auf-kinderkrankengeld-auch-im-jahr-2023-f148957
2024-03-28 Spiegel Online – Kinderärzte fordern Abschaffung der Kinderkrankschreibung https://www.spiegel.de/politik/kinderkrank-atteste-abschaffen-kinderaerzte-schlagen-alarm-wegen-ueberlasteter-praxen-a-d19062e5-b1a0-4c8c-bc68-a459608ea07c
„ohne Datum“, Aufruf 2020-09-17 §1 VI MB/KT 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf
2018-02-20 SG Karlsruhe – Az. S 4 KR 2398/17 http://lrbw.juris.de/cgi-bin/laender_rechtsprechung/document.py?Gericht=bw&nr=25252
§42 SGB V Belastungserprobung und Arbeitstherapie https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__42.html
„ohne Datum“, Aufruf 2020-09-17 §5 I g) Einschränkung der Leistungspflicht https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/ABV_und_MB/MB-KT.pdf
2014-01-10 OLG Köln Az. 20 U 119/13 https://openjur.de/u/688737.html
§109 SGB IX Leistungen zur medizinischen Rehabilitation https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9_2018/__109.html
2017-01-11 BGH – Az. IV ZR 152/16 https://openjur.de/u/2116536.html

KTG – Wie viel muss ich absichern und was steht mir zu?