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Kardinalsfehler bei Berichten

Sie können mit Berichten einiges falsch machen. Oft in guter Absicht, damit jedoch nicht weniger schädlich. Bleiben Sie ehrlich und beim W-Schema!

Das Gefälligkeitsattest

Sie wissen, dass Sie schwere Probleme haben, aber weil der Arzt Sie gut kennt, schreibt er netterweise etwas weniger Schlimmes auf. Beispiel: Sie haben schon länger Rückenbeschwerden. Dann erfolgte ein Bandscheibenprolabs, die Vorstufe zum Bandscheibenvorfall, der anhand eines bildgebenden Verfahrens erkannt wird. Sie werden behandelt, unter anderem mit Physiotherapie sowie manueller Therapie. Der Arzt schreibt aber nur etwas von einmaligen Muskelverspannungen aufgrund eines Umzugs.

Was ist, wenn Sie ein paar Jahre später wegen Rückenproblemen zum Arzt müssen, beispielsweise durch übermäßige Schreibtischtätigkeit, Überbelastung, Sportunfall. etc.? Sie werden im Zuge der Anamnese das falsch dargestellte Leiden erklären, weil Sie die bestmögliche Heilungschange wollen. Der Arztbericht wird dem Versicherungsnehmer als Kenntnis zur Last gelegt. Nur wenn dort etwas stünde, von dem Sie nicht wissen, könnten sie straffrei davonkommen.[1] Aber sobald Sie auf den Sachverhalt Einfluss nehmen, begehen Sie Versicherungsbetrug, mit all seinen Folgen. Im o. g. Fall denken Sie nicht an die PKV, sondern an die beste Genesung.

Unter einem Gefälligkeitsattest wird auch verstanden, wenn das Fehlen bestimmter Krankheitsbilder bestätigt wird, jedoch die dazu notwendigen Untersuchungen (z. B. Labor) nicht gemacht wurden. Der Arzt bescheinigt beispielsweise, dass keine Herzprobleme vorliegen, hat aber kein EKG etc. angewandt, aus deren Ergebnissen er die Aussage ableiten könnte.

Die falsche Abrechnung

Ein anderes prominentes Beispiel ist der zugegebene Abrechnungsbetrug:

„Die Diagnose Morbus Chron ist falsch. Der Patient hatte Kopfschmerzen, Erbrechen sowie Durchfall wegen eines Saufgelages, wollte aber eine Krankschreibung.“

Würden Sie als Risikoprüfer einem Arzt und Versicherungsnehmer glauben, die zusammen Abrechnungsbetrug zugeben? Eben!

Viel schlimmer ist aber, dass Akten-Kenntnis bestätigt wird. Ohne in die Akte geschaut zu haben, kann niemand wissen was abgerechnet wurde. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass die Akte bekannt ist. Jetzt kann jede Verfehlung, jede falsch dargestellte oder vergessene Behandlung als Vorsatz ausgelegt werden. Einfacher können Sie es der Versicherung nicht machen, wenn diese sich vom Vertrag lösen will.

Die Kompetenzüberschreitung

Die Versicherung will Angaben zu einer Erkrankung, der Arzt schreibt:

„Der Patient ist mir seit vielen Jahren bekannt. Es gibt keine Krankheiten, die dem Abschluss einer PKV entgegenstehen.“

Das W-Schema wurde nicht befolgt. Aber kritischer ist, dass nur der Prüfer entscheidet! Der Arzt kann und darf es nicht! Das führt zu Stilblüten wie im u. g. Beispiel, wo die relevanten Teile farblich markiert wurden.

Grafik  – Kompetenzüberschreitung bei Attest zur Vorlage bei einem PKVU April 2016

Nicht nur, dass der Arzt weder Risikoprüfer noch Underwriter oÄ ist, er hat keine mathematischen Qualifikationen zwecks Beurteilung der Auswirkung auf den Beitrag. Die Behauptung, dass die Fortführung des Zuschlags jedweder medizinischen Grundlage entbehren würde, ist nicht bewiesen und stellt bei Widerlegbarkeit eine strafbare Falschaussage dar. Der Vorsatz ist zudem gegeben, da gem. eigener Formulierungen gezielt auf den Versicherungsvertrag Einfluss genommen werden soll.

Durch die Kompetenzüberschreitung kann sich der Mediziner sogar strafbar machen. Selbst Berufsrichtern unterläuft dieser Fehler. So behauptet der Richter eines AGs in seinem Urteil, dass ein CMD-Syndrom grundlegend versicherbar sei, und daher keine vorvertragliche Anzeigepflicht begründen würde.[2] Leider ist diese unsubstantiierte Aussage falsch, wie die Rückfrage bei diversen Risikoprüfern sowie die eigene Erfahrung belegen.

Der Persilschein

Auch beliebt sind Generalabsolutionen in Form eines Persilscheins:

„Der Patient ist gesund, er hat nichts.“

Kein W-Schema. Warum es nichts bringt, dürften Sie mittlerweile erkannt haben.

Das steht doch nirgends

Dazu ein Beispiel aus der Praxis. Angefragt hatte eine 26-jährige Person:

Mit 14 war ich zuletzt beim Schulzahnarzt. Der hat Paradentose festgestellt. Die Taschen sind nicht tief, aber erkennbar. Aber da ich alle Zähne habe, ließ ich es nie behandeln. Die Besuche beim Schulzahnarzt stehen nicht in meiner Akte. Zur Vorsorge gehe ich nicht. Ich lasse alles in Polen machen. Meine Krankenkasse weiß davon nichts.

Bitte wundern Sie sich nicht, wenn seriöse Berater an dieser Stelle die Beratung abbrechen. Das ist versuchter Versicherungsbetrug!

Ungeachtet des Versuchs, ergeben sich einige Probleme. Woher wissen Sie wer, was, wann, wohin geschrieben oder gemeldet hat? Sind Sie sicher, dass Sie sich im Leistungsfall nicht verplappern? Glauben Sie, dass die meisten Ärzte den langfristigen Schaden von einem kurzfristigen Schaden nicht unterscheiden können? Lügen haben kurze Beine. Sowas geht nur in den allerseltensten Fällen gut. Hier wären ein ausführlicher Eigenbericht sowie eine zahnärztliche Untersuchung nötig. Aber die Interessentin hatte vermutlich eine Vorahnung, warum Sie den Sachverhalt so geschildert hat.

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Quellen

[1] 1967-11-02 BGH Az. II ZR 46/65 https://www.prinz.law/urteile/bgh/II_ZR__46-65

[2] 2021-07-16 AG Frankenthal – Az. 3a C 29/21 https://www.landesrecht.rlp.de/bsrp/document/KORE243852022