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Sachleistungsprinzip der Krankenkassen

Wer Mitglied einer gesetzlichen Kasse ist, kann zum Arzt gehen, legt seine Chipkarte vor und bekommt dann seine Krankenbehandlung.[1] Dieser Bezug medizinischer Leistungen heißt Sachleistungsprinzip.[2] Es besteht keine Pflicht die Leistung aus eigener Tasche zu bevorschussen.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung[3] und der GKV-Spitzenverband[4] verhandeln den Bundesmantelvertrag.[5] Die lokalen kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen verhandeln die sogenannten Gesamtverträge.[6] Die Ärzte unterliegen hier einer Zwangsmitgliedschaft, wenn sie an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.[7] Mit dieser wird die Versorgung sichergestellt.[8]

Das aktive Mitspracherecht des Patienten ist sehr begrenzt, von der Abrechnung bekommt er zumeist nichts mit. Der Patient kann im Rahmen der Verhandlungsergebnisse eine begrenzte Auswahl treffen. Verschiedene Institute versuchen die Kassen zu unterstützen, z. B. das IQWiG.[9] Sie können diesen Rahmen nur verlassen, wenn Sie Selbstzahler werden,[10] womit Sie in das System der Kostenerstattung wechseln würden. Dies geht auch punktuell sowie im Einzelfall.

Grafik  – Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenkassen​

Beim Sachleistungsprinzip hat der Patient nur eine sehr geringe Einflussnahme. Es bestehen Interessenkonflikte, weil der Patient bei den Verhandlungen außen vor ist.

Keine Spitzenmedizin für Kassenpatienten

Der Patient tritt zwar nie in Vorleistung, aber dafür hat er fast kein Bestimmungsrecht, was ihn einer „Friss-oder-stirb!“-Problematik aussetzt.[11] Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist fest im Gesetz verankert, was Mitglieder der Kassen kategorisch von der sog. Spitzenmedizin ausschließt. Im Gesetz steht:

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.[12]

Die Kassen können und dürfen Ihren Mitgliedern keine Spitzenmedizin anbieten. Auch Klagen dagegen scheitern regelmäßig, denn Mitglieder der GKV haben keinen Anspruch auf Spitzenmedizin, wie es verschiedene Gerichte festgestellt haben.[13] Sie haben nur Anspruch auf die Regelversorgung via Kollektivvertrag der Krankenkassen.[14] Wenn die Festbeträge der Krankenkassen (auch DRG-Fallpauschalen[15] genannt) zu niedrig sind, zahlt der Mediziner bei der Behandlung drauf oder wird versuchen anderweitig die Kosten zu decken.

Da der GKV-Vorstand bei Zuwiderhandlung persönlich haftbar gemacht werden kann, müssen man davon ausgehen, dass die o. g. Einschränkungen rigoros umgesetzt werden. Der BGH und das BSG halten diese Praxis für rechtlich beanstandungsfrei, da ein in der Lage ist Krankenzusatzversicherungen abzuschließen oder die Kasse zu wechseln.

Auch Ärzte können nicht zum Besten der Versicherten handeln, denn Sie unterliegen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung.[16] Gleiches gilt für Medikamente und Heilmittel, wo eine Budgetierung gilt,[17] die bei übermäßiger Verschreibung zu Regressforderungen führen kann. Außerdem gibt es eine sog. Me-Too-Liste von Medikamenten-Neuauflagen, die nur minimaler Veränderungen ihrer Struktur haben.[18] Dieser Trick der Pharma-Industrie zur Umgehung des Verfalls des Patentschutzzeitraums führt regelmäßig zu Streit in der Abrechnung, was den Arzt weiteren Interessenkonflikten aussetzt.

Regelleistungsvolumen, Qualifikationsgebundene Zusatzbudgets, Fallwerte, Fallzahlzuwachsbegrenzung,[19] Wirtschaftlichkeitsprüfung, Regressforderungen[20] oder Budget-Ferien[21] sind Schlagworte, deren Internet-Suche schnell die kaum lösbare Zwickmühle offenbart, in der sich viele Mediziner befinden. Dies führt zu schweren Problemen bei der Versorgung von GKV-Versicherten.

Eine Ausnahme gilt bei Unaufschiebbarkeit, wenn die Kasse keine anderweitige Versorgung sicherstellen konnte.[22] Bezahlt beispielsweise ein Kassenversicherter mit Schmerzen den schnelleren MRT-Termin selbst, da Selbstzahler-Termine nicht der Budgetierung der Kassen unterliegen, so wäre dies nicht erstattungsfähig. Nicht einmal die Kosten, die bei regulärer Behandlung durch die Kasse erstattet worden wären. Diese Ausnahmen sind nicht abschließend definiert sowie regelmäßig Thema gerichtlicher Auseinandersetzungen, was hohe Rechtsunsicherheit für den GKV-Versicherten birgt.

Es gibt Bemühungen im Rahmen der integrierten Versorgung, sowie mit spezialisierten Leistungserbringern, sog. Selektivverträge zu schließen, um die Versorgungssituation zu verbessern.[23] Diese bilden derzeit die Ausnahme.

Auslandsgefahren für Kassenpatienten

Auslandsbehandlungen unterliegen keiner Muss-Regel, sondern einer Kann-Regel. Die Kassen können hier eine Erstattung leisten, aber sie müssen nicht.[24] Auch die europäische Krankenversichertenkarte (EHIC) bietet nur eingeschränkten Schutz![25] Speziell bei stationären Aufenthalten drohen Gefahren, da nicht mit jedem Land ein Versorgungsvertrag existiert. Kassenpatienten sind dringend angehalten im Vorfeld mit der Verbindungsstelle für Krankenversicherung im Ausland zu kommunizieren, insbesondere für stationäre Behandlungen.[26] Der Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung ist dringend empfohlen.

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Quellen

[1] §27 SGB V – Krankenbehandlung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__27.html

[2] §2 II SGB V – Leistungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html

[3] § 77 SGB V – Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__77.html

[4] §217a SGB V – Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__217a.html

[5] §82 I SGB V – Grundsätze https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__82.html

[6] §83 SGB V – Gesamtverträge https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__83.html

[7] §95 ff SGB V – Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__95.html

[8] §75 SGB V – Inhalt und Umfang der Sicherstellung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__75.html

[9] „ohne Datum“, Aufruf 2020-04-19 Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen – Medizin auf dem Prüfstand https://www.iqwig.de/

[10] 2012-03-01 Bundeszentrale für politische Bildung – Sachleistungsprinzip http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/72530/sachleistungsprinzip

[11] §18 SGB V Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum https://dejure.org/gesetze/SGB_V/18.html

[12] 2011-01 Europäische Kommission – Die Europäische Krankenversicherungskarte https://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=559&langId=de

[13] 2015-11-10 DVKA – Stationäre Versorgung https://www.dvka.de/de/leistungserbringer/stationaere_versorgung/stationaere_versorgung.html

[14] 2018-02-09 Gabler Wirtschaftslexikon – Sachleistungsprinzip https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/sachleistungsprinzip-51763/version-274916

[15] Zitat §12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__12.html

[16] 2020-04-17 LSG Hessen – Az. L 1 KR  298/10 https://openjur.de/u/363269.html

[17] 2016-09-07 BMG – Kollektivvertrag https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/k/kollektivvertrag.html

[18] 2020-11-12 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) https://www.g-drg.de/aG-DRG-System_2021/Fallpauschalen-Katalog/Fallpauschalen-Katalog_2021

[19] §106 SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfung https://www.buzer.de/106_SGB_V.htm

[20] §84 VI SGB V Arznei- & Heilmittelvereinbarung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__84.html

[21] 2020-03-18 KVNO – Patentgeschützte Analogpräparate https://www.kvno.de/fileadmin/shared/pdf/online/verordnungen/7532_me_too.pdf

[22] „ohne Datum“, Aufruf 2022-06-25 KVB – Honorarsystematik ab 01.01.2021 (HVM) https://www.kvb.de/abrechnung/honorar/honorar-ab-010121/

[23] 2022-05-18 DER Hausarzt.DIGITAL – Wirtschaftlichkeitsprüfung 2022 – Was gibt es Neues? https://www.hausarzt.digital/praxis/praxisfuehrung/wirtschaftlichkeitspruefung-2022-was-gibt-es-neues-110178.html

[24] 2018-01-31 Ärztezeitung – „Mythos Budgetferien“ – Ende des Quartals steppt der Bär in Praxen https://www.aerztezeitung.de/Politik/Ende-des-Quartals-steppt-der-Baer-in-Praxen-223570.html

[25] §13 II & III SGB V Kostenerstattung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html

[26] 2011-07-01 BMG – Selektivvertrag https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/s/selektivvertrag.html