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Definition Krankheit

Es gibt verschiedene Definitionen von Krankheit. Die Definition unterscheiden sich soziokulturell sowie historisch, zumal die Empfindung einer Krankheit nicht zwingend die reelle Gefahr widerspiegelt.[1] Beispiel sind der eingestellte Diabetiker (subjektive Freiheit von Krankheit) oder das Frühstadium einer Krebserkrankung (ohne Symptome bzw. Beschwerden).

Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) definiert Krankheit wie folgt:

„Krankheit ist ein regelwidriger körperlicher, geistiger oder seelischer Zustand, der Arbeitsunfähigkeit oder Behandlung oder beides nötig macht“, so hat das Bundessozialgericht in einer Entscheidung aus dem Jahre 1972 die versicherungsrechtliche Dimension von Krankheit in Deutschland definiert. Der „regelwidrige Zustand“ wird ebenso wie die Behandlung weitgehend von der Medizin definiert, so dass auch die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vom Arzt festgestellt werden muss. Aus sozialmedizinischer Sicht ist Krankheit ein Zustand, der zu medizinischem Behandlungs- und/oder sozialem Hilfebedarf führt und von individuellen und sozialen Beeinträchtigungen gefolgt ist.“[2]

Der Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV-Verband)[3] definiert eine Krankheit in seinen Musterbedingungen MB/KK 2009 Stand Januar 2017 als Versicherungsfall. Dieser muss aus verschiedenen Quellen konstruiert werden:

“ Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen.“[4]

Zusätzlich gilt:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“[5]

Daraus allein lässt sich aber noch kein vollständiger Krankheitsbegriff ableiten, zumal Schwangerschaftskosten gesondert definiert sind,[6] da Sie im eigentlichen Sinne keine Krankheiten darstellen, obwohl sie eine medizinische Heilbehandlung notwendig machen können. Ähnliche verhält es sich mit seelischen Zuständen, die nicht der „Norm“ entsprechen.

Deshalb werden der tägliche Sprachegebrauch sowie die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Vergleich herangezogen. Ergänzend zu den MB/KK galt lange die u. g. Definition:

„Krankheit bezeichnet danach einen anomalen geistigen oder körperlichen Zustand, der, bedingt durch eine Störung oder einen Ausfall körperlicher oder geistiger Funktionen eine nicht ganz unerhebliche, das Maß des nach den allgemeinen Lebensverhältnissen zumutbaren überschreitende Beeinträchtigung des Betroffenen zur Folge hat.“[7]

Aufgrund neuerer Medizintechnik musste der BGH diese Definition in seinem Brustimplantate-Urteil[8] sowie dem LASIK-Urteil[9] erweitern. Hier kann schon die Abweichung von der Norm als Krankheit gelten, insoweit sie nicht gesellschaftlich als normal akzeptiert ist. So wäre Haarausfall bei alten Männern zwar eine Normabweichung aber gesellschaftlich so weit akzeptiert, dass eine Behandlung dagegen nicht als Krankheitsbehandlung im Sinne des Versicherungsfalls gewertet würde. Hingegen könnte eine rein kosmetische Operation nicht krankhafter Arme mit hängenden Hautlappen gerechtfertigt sein, wenn eine Fettverteilungsstörung eine entstellende Wirkung entfaltet.[10] Die Abgrenzung in der Praxis ist daher nicht immer eindeutig!

Beurteilt wird dabei der Begriff Krankheit unabhängig von der Heilbehandlung sowie der medizinischen Notwendigkeit; diese können abweichend beurteilt werden. Auch der bedingte Vorsatz kann kontrovers betrachtet werden, da es keinen allgemeinen Erfahrungsschatz gibt, nach dem der Versicherte die möglichen Krankheitsfolgen oder Risiken mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit abwägen kann. Ohne konkrete Bezifferung ist eine bedingte Inkaufnahme tendenziell zu verneinen.[11] Damit ist die Grenze zwischen bedingtem Vorsatz im Vergleich bewusste Fahrlässigkeit fließend, sowie von den Umständen im Einzelfall abhängig.[12] Zum vereinfachten Verständnis sollten zum Krankheitsbegriff die u. g. Ergänzungen berücksichtigt werden:

  • Regelwidrigkeit als zusätzliche Voraussetzung
  • „Nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen“ als neuer Krankheitsbegriff
  • Behandlungsnotwendigkeit
  • Abweichung vom altersentsprechenden Zustand als Krankheit

Speziell der letzte Punkt wird kontrovers diskutiert. Vermutlich hat er dauerhaft Gültigkeit, da die PKV dafür Rückstellungen einkalkuliert hat und es Versicherten nicht zu erklären wäre, warum gerade im Alter keine Leistung beansprucht werden dürften.[13]

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Quellen

[1] 2018-06-13 BZgA – Krankheit https://leitbegriffe.bzga.de/alphabetisches-verzeichnis/krankheit/

[2] 2017-11-07 Zitat Medizinischer Dienst der Krankenversicherung http://www.mdk.de/868.htm, hilfsweise https://web.archive.org/web/20171107040711/http://www.mdk.de/868.htm

[3] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Verband der privaten Krankenversicherung e. V. https://www.pkv.de/

[4] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat §1 I S1 MB/KK 2009 https://www.pkv.de/service/broschueren/musterbedingungen/mb-kk-2009.pdb.pdf?dl=1

[5] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat §1 II S1 MB/KK 2009 https://www.pkv.de/service/broschueren/musterbedingungen/mb-kk-2009.pdb.pdf?dl=1

[6] §25 KVAV Leistungen wegen Schwangerschaft und Mutterschaft https://www.gesetze-im-internet.de/kvav/__25.html

[7] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat IMB Consult GmbH – Krankheitsdefinition http://imb-consult.de/index.php/krankheitsdefinition/

[8] 2017-03-29 BGH Az. IV ZR  533/15 https://openjur.de/u/960967.html

[9] 2017-06-22 BGH Az. IV ZR 36/14 https://openjur.de/u/970078.html

[10] 2020-11-17 LSG Niedersachsen-Bremen – Az. L 16 KR 143/18 https://openjur.de/u/2308500.html

[11] 2016-02-17 BGH IV ZR 353/14 https://openjur.de/u/884462.html

[12] 2016-08-15 r+s 8/2016 Seite 377–432 43. Jahrgang – S3. Abs. 2

[13] 2017-10 r+s 10/2017 S.518-522