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Welche Arten von Leistungsstörung sind üblich?

Unterschieden werden drei Bereiche der Leistungsstörung:

Grafik  – Welche Arten von Leistungsstörungen sind üblich?

Was ist eine medizinisch notwendige Heilbehandlung?

Ein typischer Streitpunkt ist die Einrede der fehlenden medizinischen Notwendigkeit. Allerdings hat der BGH klargestellt, dass es eine medizinisch notwendige Heilbehandlung ist, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. In der Begründung des BGH wird nicht auf Wirtschaftlichkeit abgestellt, d. h. der Versicherte muss nicht mit preisgünstigeren Alternativen Vorlieb nehmen. Es geht allein um die Frage um es aus Sicht der Vergangenheit medizinisch notwendige Heilbehandlung war. [1] Die Versicherung schuldet die Erstattung im Leistungsfall,[2] d. h. die Versicherung muss die Beweisführung bringen, dass es keine medizinisch notwendige Heilbehandlung war. Das kann nur ein Arzt, medizinischer Sachverständiger oÄ. Die Hürden sind sehr hoch, weshalb man sich nicht mit der einfachen Ablehnung eines Sachbearbeiters zufriedengeben sollte. Es muss ersichtlich sein, dass die individuelle Gesundheitshistorie aufbereitet wurde. Dabei kann folgendes Prüfschema zur Hilfe gezogen werden:

Grafik  – Prüfschema zur medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung

Selbst wenn die Anamnese nur idiopatische[3] Gründe findet, so genügen Symptome zur Begründung, auch wenn sie unbekannten Ursprungs sind. Der BGH nennt abnormale Körper- oder Geisteszustände Krankheit, ohne dass es dabei einer pathologischen Begründung bedarf.[4]

Sollte die PKV einen Behandlungsfehler mindestens vermuten, darf Sie zwar darauf hinweisen,[5] jedoch nicht deshalb die Leistung verweigern.

Auch einzelne Urteile einer Überversorgung (z. B. das Hörgeräte-Urteil) sind kein Freifahrtschein,[6] sondern es muss immer individuell geprüft werden.

Sollte der Streit mit der Versicherung länger anhalten, so ist als Zwischenlösung die Forderung einer Abschlagszahlung[7] denkbar. Zwischenlösung deshalb, weil die Zahlung unter den Vorbehalt gestellt wird, dass die Versicherung den Gegenbeweis noch erbringen wird. Hat die Versicherung die Leistung erbracht sowie abschließend abgerechnet, dürfen Sie nach Treu und Glauben von der Bestandsfestigkeit dieser Entscheidung ausgehen.[8]

Und wenn alle Stricke reißen? Im schlimmsten Fall müssen Sie eine Feststellungsklage[9] durchführen, dass die Behandlung medizinisch notwendig sowie erstattungsfähig ist. Das könnten Sie auch im Vorfeld einer Behandlung erwägen, müssen dabei jedoch mit Verzögerung beim Behandlungsbeginn rechnen. Ratsamer ist die nachträgliche Klage, denn für die Berechtigung einer Leistungskürzung ist dann die Versicherung nachweispflichtig.[10]

Alternativ bietet sich an, dass über die Ärztekammer in Absprache mit der Versicherung ein Gutachten zwecks Klärung erstellt wird, was den Rechtsstreit erspart. Die durchschnittlichen ca. 1.000€ Kosten können mit der Versicherung geteilt oder über eine Rechtsschutzversicherung übernommen werden.[11]

Was ist eine Obliegenheitsverletzung?

Diesen Schuh müssen Sie sich anziehen! Wenn Sie eine vertragliche Pflicht (sog. Obliegenheit) verletzt haben, müssen Sie für die Folgen einstehen, was bis hin zum rückwirkenden Totalverlust des Schutzes führen kann.

Vermeiden können Sie dies durch aktive Kommunikation! Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig gefragt. Typische Beispiele, wo der Verbraucher „vergessen“ hat mit der Versicherung im Vorfeld zu sprechen:

  • Meldung von geplanten Krankenhausbehandlungen
  • Behandlung in gemischten Anstalten
  • Korrekte Beantragung einer Psychotherapie
  • Fehlender Kostenvoranschlag (z. B. Heil- und Kostenplan bei Zähnen)
  • Fehlender Bezug über die Versicherung (z. B. bei manchen Hilfsmitteln)
  • Geplante Auslandsbehandlungen
  • Abweichung vom Primärarztmodell im Ausland
  • Etc. pp.

Einige wenige Obliegenheiten wurden zwar gerichtlich gekippt, in der großen Maße sind sie aber zulässig. Kommunizieren Sie im Vorfeld! Und auch hier gilt, billige Tarife haben mehr Kommunikationsanforderungen oder Stolperfallen als gute Tarife.

Was ist, wenn meine Rechnung falsch ist?

Sie müssen die Rechnung auf Richtigkeit prüfen! Es handelt sich um eine Obliegenheit. Tun Sie das nicht, leisten Sie ggf. Beihilfe zum Versicherungsbetrug,[12] wobei meist eine mittelbare Täterschaft geprüft wird.[13] Für einen Betrug müssen die objektiven Merkmale (z. B. Täuschung, Irrtum, Vermögensverfügung oder Vermögensschaden) vorliegen, was quasi immer der Fall ist. Hinzukommen muss neben dem Vorsatz[14] noch eine Bereicherungsabsicht. Hier genügt, wenn Sie fahrlässig handeln. Dabei ist unerheblich, ob es ein freier Arzt[15] ist oder der Betrug von einer juristischen Person erfolgte. Die polizeiliche Kriminalstatistik (PKS)[16] erfasste im Jahr 2020 über 7.000 Fälle von ärztlichem Abrechnungsbetrug,[17] sonstige Verbrechen noch nicht eingeschlossen. Die Dunkelziffer wird sehr hoch (fast 100%) geschätzt.[18] Ein typisches Beispiel für beigemischten Betrug sind Luftleistungen (auch Luftnummern genannt), also Punkte auf der Abrechnung, die nicht erbracht wurden.[19]

Die Rechnung kann aus zwei Gründen falsch sein:

Grafik  – Zwei Arten fehlerhafter Rechnungen

Formfehler sind leicht zu prüfen, denn Sie können kostenfrei beim PKV-Verband Ihre Rechnungsdaten eingeben, um zu prüfen, ob diese den GOÄ-Regeln entspricht.[20] Hier sollte der Hinweis an die Praxis oder den Abrechnungsdienstleister erfolgen. In den meisten Fällen reagieren Menschen korrekt, die Beanstandung ernst nehmend sowie korrigierend. Aber wie überall im Zwischenmenschlichen kann es auch hier zu Meinungsdifferenzen kommen. Nichts in der Welt kann Sie davor schützen, es gibt dieses Restrisiko. Bei Formfehlern taucht es aber selten auf.

Schwierig wird es, wenn die Rechnung inhaltlich falsch ist. Verschiedene Dienstleister werben mit der „Optimierung“ von Abrechnungen für Ärzte (z. B. DocCirrus[21]), auch in Fachzeitschriften, z. B. im Ärzte Blatt.[22] Dies kann im Extremfall dazu führen, dass per Knopfdruck Punkte ergänzt werden, die hätten angefallen sein können, beispielsweise indem eine Auslagenliste erstellt wird, die pauschal abgerechnet wird, obwohl die Leistung real nicht erbracht wurde, z. B. durch die Ärztliche Verrechnungsstelle Büdingen GmbH.[23]

Wir empfehlen das Gespräch mit dem Arzt, denn dieser hat oft wenig Einblick in das Umtreiben seines Backoffice, denn Abrechnungen & Co sind nicht Teil der Ärzteausbildung. Erst wenn der Arzt nicht gesprächsbereit ist, müssen Sie entscheiden, wie Sie weiter vorgehen.

Nicht erbrachte Leistungen können Sie reklamieren und sind nicht zur Erstattung verpflichtet. Ein Beispiel wäre die Leistungserbringung durch Hilfskräfte, obwohl die GOÄ eine höchstpersönliche Leistung des Arztes fordert, von der nur begrenzt abgewichen werden kann.[24] Dies kann das Vertrauensverhältnis mit dem Behandler zerrütten. Andererseits müssen Sie sich auch die Frage stellen, ob der Leistungserbringer so gut ist, dass fehlerhafte Abrechnungen sowie Engstirnigkeit die Fortsetzung der Behandlung rechtfertigen. Selten sind Betrüger gute Ärzte.

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Quellen

[1] 2003-03-12 BGH Az IV ZR 278/01 https://openjur.de/u/66332.html

[2] §1 I VVG Vertragstypische Pflichten https://dejure.org/gesetze/VVG/1.html

[3] 2015-03-25 DocCheck Flexikon – Idiopathisch https://flexikon.doccheck.com/de/Idiopathisch#:~:text=Als%20idiopathische%20Erkrankungen%20werden%20alle,bekannten%20Pathomechanismus%20zur%C3%BCckgef%C3%BChrt%20werden%20kann.

[4] 2018-10 VK Recht und Kompakt – Krankheit oder Gebrechen – das sind zwei Paar Schuhe – S. 164

[5] 2018-07-04 OLG Köln Az. 5 U 26/18 https://openjur.de/u/2152644.html

[6] 2015-04-22 BGH Az. IV ZR 419/13 https://openjur.de/u/769608.html

[7] §14 II VVG Fälligkeit der Geldleistung https://dejure.org/gesetze/VVG/14.html

[8] 2019-09-11 BGH – Az. IV ZR 20/18 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=IV%20ZR%2020/18&nr=99935

[9] 2018-02-19 Gabler Wirtschaftslexikon – Feststellungsklage https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/feststellungsklage-36864

[10] 1991-05-29 BGH – Az. IV ZR 151/90 https://research.wolterskluwer-online.de/document/1227ff87-f044-448a-8342-df3f6c7d2ffb

[11] 2022-03 VK Versicherung und Recht kompakt – S. 46 b)

[12] §263 StGB Betrug https://dejure.org/gesetze/StGB/263.html

[13] §25 I StGB – Täterschaft https://www.gesetze-im-internet.de/stgb/__25.html

[14] §15 StGB – Vorsätzliches und fahrlässiges Handeln https://www.gesetze-im-internet.de/stgb/__15.html

[15] §1 II Bundesärzteordnung – „Ohne Titel“ https://www.gesetze-im-internet.de/b_o/__1.html

[16] 2022 Bundeskriminalamt – Polizeiliche Kriminalstatistik (PKS) https://www.bka.de/DE/AktuelleInformationen/StatistikenLagebilder/PolizeilicheKriminalstatistik/pks_node.html

[17] 2022 Bundeskriminalamt – PKS 2020 Bund – Falltabellen https://www.bka.de/DE/AktuelleInformationen/StatistikenLagebilder/PolizeilicheKriminalstatistik/PKS2020/PKSTabellen/BundFalltabellen/bundfalltabellen.html?nn=145506

[18] 2021-02-01 Arzt & Wirtschaft – Abrechnungsbetrug verursacht massive Schäden im Gesundheitswesen https://www.arzt-wirtschaft.de/finanzen/versicherungen/abrechnungsbetrug-verursacht-massive-schaeden-im-gesundheitswesen/

[19] 2017-01-20 Dr. Peters, Hess & Partner Rechtsanwälte – Abrechnungsbetrug zu Lasten Privatpatienten – Luftleistungen etc. https://medizinrecht-strafrecht.de/abrechnungsbetrug-zulasten-privatpatienten/

[20] „ohne Datum“, Aufruf 2020-06-15 PKV-Verband – Arztrechnung prüfen https://www.derprivatpatient.de/arzt/arztrechnung_pruefen

[21] „ohne Datum“, Aufruf 2020-06-15 Doc Cirrus GmbH – Abrechnungsoptimierung für Ärzte https://www.doc-cirrus.com/de/newsroom/blog/produkte/345-abrechnungsoptimierung-fuer-aerzte

[22] 2014-04 Deutsches Ärzteblatt Ausgabe 45/2014 – S. 23 https://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=163397

[23] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Ärztliche Verrechnungsstelle Büdingen GmbH – GOÄ-Abrechnung – Vergessen Sie die Auslagen nicht (§10 GOÄ) https://www.buedingen-med.de/praxisoptimierung/goae-abrechnung-auslagen/?utm_source=google&utm_medium=cpc&utm_campaign=lm_honorarvereinbarung&utm_content=leadmagnet&gclid=CjwKCAjwx9_4BRAHEiwApAt0zq7gE-_GNTHt08SPaNxZHo3gwT53nv0VVoZ_O8zD75Gyu-FfMYnccRoCNjkQAvD_BwE

[24] §4 II GOÄ – Gebühren https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__4.html