Sozialtarife STN, BTN & NLT

Egal ob Standardtarif (STN), Basistarif (BTN) oder Notlagentarif (NLT), alle Sozialtarife sind nur eine Notlösung, die es zu vermeiden gilt! Dies gilt umso mehr, als dass der PKV-Verband die Leistungen im BTN und NLT definiert, sowie diese mit Vorbehalt der Aufsicht senken kann.[1] Dabei orientiert er sich teils an der gesetzlichen Sozialversicherung, welche die Vorlage für viele Leistungen bietet.[2]

Seien Sie insbesondere vor Dienstleistern gewarnt, welche mit dem Notlagentarif ein Geschäftsmodell propagieren, dass zur Nichtzahlung veranlasst. Erzwingen Sie keine Umstellung in den Notlagentarif durch Nichtzahlung! Im Notlagentarif darf eine PKV offene Forderungen von Ihnen mit Leistungen verrechnen, selbst wenn diese aus anderen, eigenständigen Verträgen stammen, etwa einem Krankentagegeld. Dies umfasst auch regulär nicht pfändbare Forderungen.[3]

Eine hohe Verzinsung der offenen Forderung – bei Versicherungen Säumniszuschläge genannt, welche die Verzugszinsen ersetzen – in Höhe von 1% aller Fehlbeiträge je begonnenen Monat dürfen erhoben werden.[4] Die Rechtmäßigkeit dieser „Zinsen“ ist unstrittig, auch wenn die formelle Begründung sowie der dazugehörige Zweck ggü. dem Bundesverfassungsgericht noch nachgereicht werden muss.[5]

Wenn Sie in einem Sozialtarif sind, erhalten Sie eine neue Chipkarte, die Sie als Problemkunden offenbart. Einige Ärzte verweigern die Behandlung, obgleich es verboten ist, weil sie zwar nach GOÄ abrechnen könnten, die Sozialtarife aber viel niedrigere Erstattungen haben. Der Arzt läuft Gefahr, dass seine Behandlung teilweise unbezahlt bleibt.[6] Sie haben auch nur noch Anspruch auf die kollektivvertragliche Versorgung, also Kassenleistung. Rein privat liquidierende Ärzte und Krankenhäuser werden Sie deshalb abweisen. Leider weisen Sie auch einige regulär teilnehmende Ärzte aus wirtschaftlichen Gründen ab.[7]

Die Empfehlung in der Praxis lautet zu sagen, dass Sie Kassenpatient seien aber noch keine Chipkarte erhalten haben und daher die Rechnungen vorläufig selbst zahlen. Das mag gelogen sein, schützt Sie aber vor unbegrenzten Zuzahlungsrisiken. Falls es zu Irritationen beim Heilbehandler führt, erklären Sie der Praxishilfe, dass Sie nur einen Kassentarif haben, weshalb auch nur Kassenleistungen abgerechnet werden können.

Was ist der Standardtarif?

Jeder Versicherte mit Abschluss bis 2009 darf unter bestimmten Bedingungen in den Standardtarif (STN). Er ist etwas anderes als der Basistarif (BTN; Abschluss ab 2009)[8]. Beide leisten in etwa Kassenleistungen und kosten den Höchstbeitrag der GKV.

Der Standardtarif wird ermäßigt um Ihre Altersrückstellungen, sowie Ihre zusätzlichen Entlastungstarife. Damit wird er deutlich günstiger als der Höchstbeitrag der Kasse sein. Dort existiert auch eine Art Familienversicherung für Ehegatten, wo beide Ehepartner für zusammen 150% der Einzelprämie versichert werden könnten.

Alternativ zum Standardtarif könnten Altversicherte auch Grundschutz-Tarife zur Prämienreduktion erwägen.

Was ist der Basistarif?

Der Basistarif kostet fast immer den Höchstbeitrag der GKV, unabhängig von der Selbstbeteiligung. Alterungsrückstellungen finden nur theoretisch Anrechnung, da durch die hohen Risikopuffer nahezu immer der Kassenhöchstbeitrag überschritten wird. Daher sollten Sie immer die kleinste Selbstbeteiligung wählen. Dadurch entsteht eine finanzielle Obergrenze dessen, was ein PKV Versicherter maximal zahlen muss, da Sie jederzeit in den Basistarif wechseln könnten. Der Basistarif ist mittlerweile brancheneinheitlich gleich kalkuliert. Am u. g. Beispiel sehen Sie, dass so selbst alte oder schwer kranke Menschen einen Schutz erhalten, obwohl diese eigentlich nicht versicherbar sind.

Grafik  – Basistarif mit hohem Risikozuschlag aufgrund von Nichtversicherbarkeit in normalen Tarifen

Der Risikozuschlag im Basistarif wird ausgewiesen, jedoch nicht dem Versicherungsnehmer in Rechnung gestellt. Er verhindert aber teilweise den Wechsel in andere Tarife, weil er dann erhoben würde. Daher sind Anbieter mit Modultarifen (=Bausteine) zu bevorzugen, weil durch einen internen Tarif-Wechsel nach §204 VVG zumindest eine partielle Verbesserung erzielt werden kann.

Grundlegend erhalten die Empfänger von Transferleistungen einen hälftigen Zuschuss zur PKV, z. B. der Grundsicherung im Alter.[9] Ist der Versicherte nicht im Basistarif versichert, wird maximal ein Zuschuss in Höhe des halben individuellen BTNs gezahlt.[10]

Im Falle von Bedürftigkeit kann der Beitrag des BTN halbiert werden. Bei Härtefällen zahlt die Arbeitsgemeinschaft, das Jobcenter oder die Sozialhilfe den Beitrag exklusive Selbstbeteiligung.

Zusatzversicherungen zum Basistarif sind theoretisch möglich, wobei hier kaum Gesellschaften Angebote unterbreiten, da Zusatzangebote nicht verpflichtend sind.

Im BTN herrscht ein Annahmezwang für die Versicherung, außer Sie wurden dort als Kunde bereits aus irgendeinem Tarif gekündigt, d. h. Ihnen wird eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung vorgeworfen.

Oft stellt er damit die einzige Möglichkeit dar einen Krankenversicherungsschutz zu erlangen.

Was ist der Notlagentarif?

Sie können nicht gezielt in den NLT wechseln. Bei Beitragsrückständen von mindestens zwei vollständigen Monaten werden, nach einer qualifizierten Mahnung, die Leistungen auf Akut- & Notfallbehandlung sowie Schwangerschaft beschränkt, denn es droht der Notlagentarif (NLT).[11]

Etwaige Alterungsrückstellungen werden stückweise aufgezehrt. Im Notlagentarif darf die Versicherung Rückstände mit Leistungsabrechnungen und Alterungsrückstellungen verrechnen.[12] Auch etwaige Krankentagegeld-Leistungen sind aufrechnungsfähig. Sogar wenn es sich um rechtlich eigenständige Verträge handelt. Die freie Wahl zwischen Normaltarif und NLT soll dem Versicherten verwehrt sein.[13]

Die BaFin bestätigt auf Ihrer Homepage, dass Zusatzversicherungen während der Zeit des NLT auf Verlangen der Versicherung ruhen können.[14] Die Auslegung der BaFin war strittig, zumal dem §193 VI VVG zuwiderlaufend, da getrennte Überweisungen mit Verrechnungsverbot vom VN getätigt werden könnten. Außerdem gibt es Drittanbieter, welche Zusatzkrankenversicherungen für PKV-Versicherte anbieten, beispielsweise der ehemalige Zahntarif DentHappy (sic!) der Vicuritas.[15] Der BGH bestätigt die einseitige Verrechnung von Forderungen, auch aus formellen Drittverträgen sowie die daraus folgende einseitige erklärte Rückführung durch die PKV in den Normaltarif.[16]

Wenn es so weit kommt: Organisieren Sie eine getrennte Überweisung für die Pflegepflichtversicherung mit Verrechnungsverbot, damit zumindest das allgemeine Pflegerisiko gedeckt ist. Diesen kleinen Beitrag sollten Sie versuchen zu zahlen und aus dem Notlagentarif raushalten. Achten Sie jedoch darauf, dass die Leistungen der PVN nicht mehr als unpfändbar bei Beitragsrückständen gelten.

Hüten Sie sich insbesondere vor Dienstleistern, welche mit dem Notlagentarif ein Geschäftsmodell propagieren, dass zur Nichtzahlung veranlasst, um vermeintlich Geld zu sparen. Erzwingen Sie keine Umstellung in den Notlagentarif durch Nichtzahlung ihrer Versicherungsprämien!

Die Kalkulation des NLT ist uni-sex und uni-age, d. h. Alter und Geschlecht spielen keine Rolle, er kostet immer den gleichen Beitrag.[17]

In der Praxis kommt es oft vor, dass wenn Sie ein Härtefall werden und Hilfsbedürftigkeit im Sinne des SGB II oder XII einsetzt, der Träger der Transferleistung (z. B. Hartz-4 via Jobcenter) Sie in den Basistarif zwangsüberführen möchte. Dies ist nicht statthaft. Sie dürfen jederzeit entscheiden in Ihrem aktuellen Tarif zu bleiben und erhalten auch dafür den hälftigen Zuschuss, maximal bis zu der Höhe, die für gesetzlich Versicherte bzw. im Basistarif gezahlt würde. Sie müssen nicht wechseln, sondern könnten entscheiden Ihr bisheriges Leistungsniveau gegen anteiligen Beitrag beizubehalten. Droht ein Betragsrückstand, muss das Amt ein Eilverfahren binnen zwei Wochen durchführen. Das ist insofern wichtig, denn wenn Sie als Transferleistungsempfänger im NLT landen, dann erhalten Sie weniger Zuschuss vom Amt während gleichzeitig ein steigender Soll-Saldo aufgebaut wird. Daher ist auch die direkte Überweisung an das PKVU seitens des Amtes üblich.

Egal ob STN, BTN oder NLT, alle Sozialtarife sind nur eine Notlösung, die es zu vermeiden gilt! Dies gilt umso mehr, als dass der PKV-Verband die Leistungen in den Sozialtarifen definiert, sowie diese mit Vorbehalt der Aufsicht senken kann.

Quellen

[1] §158 II VAG Besondere Anzeigepflichten in der Krankenversicherung; Leistungen im Basis- und Notlagentarif https://dejure.org/gesetze/VAG/158.html

[2] 2008 MedR 26 – Einbeziehung der GKV in die PKV – Standard- und Basistarif als Gegenstand der Sicherstellung in der vertragsärztlichen Versorgung – S. 482 https://sci-hub.ru/10.1007/s00350-008-2227-3

[3] 2022-01 Versicherung und Recht kompakt – Zahlungsverzug des VN: VR darf mit rückständigen Prämienforderungen aufrechnen – S. 8-10

[4] §193 VI VVG – Versicherte Person; Versicherungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__193.html

[5] 2022-05-04 BVerfG – Az. 2 BvL 1/22 https://www.bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/2022/05/lk20220504_2bvl000122.html

[6] 2014-06-27 IWW Institut – Im Basistarif versicherte Patienten https://www.iww.de/aaa/privatliquidation/privatliquidation-im-basistarif-versicherte-patienten-f77208

[7] 2015-10-06 Springer Nature Switzerland AG – PKV-Basistarif – Arzt darf Patienten ablehnen https://link.springer.com/article/10.1007/s00092-015-781-3

[8] §152 VAG Basistarif https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__152.html

[9] §32 IV SGB XII Bedarfe für eine Kranken- und Pflegeversicherung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_12/__32.html

[10] 2021-07-22 LSG Niedersachsen-Bremen – Az. L 8 SO 246/19 https://openjur.de/u/2378725.html

[11] §153 VAG Notlagentarif https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__153.html

[12] 2017-05-05 BaFin Notlagentarif https://www.bafin.de/DE/Verbraucher/Versicherung/Produkte/Kranken/Notlagentarif/notlagentarif_node.html?fbclid=IwAR2B_–T4PRHH8PB9KA9hhhUW9HyBrnSR3AYWLuneGNIVUIMWaoOob9a54Y#doc7906384bodyText6

[13] 2021-09-21 BGH – IV ZR 99/20 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&Datum=Aktuell&Sort=3&nr=123022&pos=12&anz=793

[14] §193 VII S3 VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/193.html

[15] „ohne Datum“, Aufruf 2020-06-03 Tarif DentHappy https://denthappy.de/

[16] 2021-09-29 BGH – Az. IV ZR 99/20 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&Datum=Aktuell&Sort=3&nr=123022&pos=21&anz=809

[17] §153 II VAG Notlagentarif https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__153.html