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Primärarztmodell (PAM) vs Direktservice (DS)


Primärarztmodell (Überweisungsmodell)


Beim Primärarztmodell (PAM), auch Überweisungsmodell genannt, müssen Facharztbesuche via Überweisen erfolgen. Wenn kein Primärarzt konsultiert wird, so muss die versicherte Person Differenzkosten selbst tragen, z.B. eine Kürzung von 20% hinnehmen. Dies kann auch dauerhaft sein!

Manche Tarife erlauben die Heilung des PAM durch Nachreichen einer Überweisung. Dies muss jedoch oft schriftlich angefragt werden, weil es nicht überall Teil der Bedingungen ist. Es drohen lebenslange Zuzahlungsrisiken.

Wenn Sie ohne Überweisung zum Nicht-Primärarzt gehen, drohen empfindliche Zuzahlungen, die in ihrer Höhe nach nicht begrenzt sind.

Das Primärarztmodell ist weniger bequem, da Sie mit Überweisungen arbeiten müssen. Dafür sparen Sie Versicherungsprämien.

Zusätzlich besteht die Gefahr, dass ein Arzt Sie erst „austherapieren“ möchte bevor er Sie zum fachlich versierten Kollegen überweist. Auch Zweitmeinungen sind damit nicht ohne weiteres möglich, da Sie dafür ggf. eine erneute Überweisung benötigen.

Bitte beachten Sie, dass einige Gesellschaften nicht von Primärarzt- sondern von Hausarztmodellen sprechen. Hausärzte sind namentlich benannte Einzelärzte. Dieses Modell ist noch eingrenzender als das Primärarztmodell.

Vereinzelt akzeptieren Versicherer die Überweisung durch den Tele-Mediziner über eine App als Primärarzt. Die übrigen Kritiken bleiben davon jedoch unberührt.

Schwierig ist es vor alle im Urlaub sowie auf Dienst- oder Geschäftsreise, da hier nicht immer ein Primärarzt verfügbar ist. Teilweise werden in anderen Ländern auch andere Facharztbezeichnungen geführt, die nicht mit diesem System kompatibel sind.

Sie sollten solche Tarifen vermeiden! Gerade bei Kindern möchten Sie nicht erst den Umweg über den Primärarzt machen müssen sondern wollen die Behandlung ohne Umwege starten.

 

Was sind Primärärzte?

Es gibt keine gesetzliche Definition. In der Praxis haben sich die u. g. Ärzte bei allen Gesellschaften als Primärärzte verankert. Darüber hinaus sind, je nach Tarif, auch Internisten oÄ bzw. namentlich benannte Ärzte teils als Primärarzt anerkannt. Wenn diese aber nicht in den Bedingungen erfasst sind, können Sie auch nicht die Bedingungen erfüllen.[1]

Einige Gesellschaften weisen ehrlich darauf hin, aber nicht alle tun es explizit. Bei Verstoß wären Sie auf die Kulanz der Versicherung angewiesen. Dazu ein Bildbeispiel der AXA, die es transparent löst:

Grafik  – Das Problem des Internisten als Primärarzt am Beispiel der AXA

Aber Sie sehen, selbst bei dieser Lösung gibt es Nachteile!

Der ursprüngliche Gedanke den „Hausarzt als Lotsen des Kunden“ zu verstehen orientierte sich an der Praxisgebühr der gesetzlichen Krankenkassen. Es behaupteten einige Versicherungen sowie der Berufsverband der Allgemeinärzte, dass es Vorteile bringen würde.[2]

Neuere Tarife haben dieses Modell verworfen, da die Nachteile die Vorteile überwogen. Eine signifikante Kosteneinsparung konnte nicht nachgewiesen werden. Gleiches gilt für die vermeintliche Beitragsstabilität. Befürworter finden sich indes fast nur noch bei den Versicherungsgesellschaften sowie einigen Ärzteverbänden, die profitieren.[3] Von Primärarzttarifen ist abzuraten!

Klauseln des Primärarztmodells

Zwar gibt es Versuche einzelner Versicherungen das Risiko zu begrenzen, aber es bleibt dennoch fragwürdig. So gibt es Tarife, welche folgende Besserungen zum Primärarztmodell vorsehen:

  • Die nachträgliche „Heilung“ durch Nachreichen einer Überweisung.
  • Verzicht auf die Anwendung bei Akutversorgung im Ausland.
  • Verzicht auf die Anwendung bei Notfall- oder Bereitschaftsärzten, wobei diese Auslegung juristisch vermutlich ohnehin nicht haltbar wäre.
  • Verzicht auf Fristen für die Überweisung oder maximale Gültigkeitsdauern.
  • Beschränkung der Strafgebühr auf unter 5.000€ pa, was die gesetzliche Höchstgrenze wäre.

 

Wenn Sie ein Primärarztmodell in Erwägung ziehen, dann wenigstens mit den o. g. Klauseln.

Aber all diese Versuche sind nett, lösen jedoch nicht das Problem, dass Sie Bequemlichkeit mit hohen Zuzahlungsrisiko für eine niedrigen Beitrag tauschen. Auch ist der Wechsel in Tarife ohne Primärarztmodell nicht ohne weiteres möglich!

Option des freiwilligen Primärarztmodells

Die einzig unkritische Lösung sind Tarife, wo Sie bei freiwilliger Einhaltung des Primärarztmodells Boni bekommen. So halbiert sich z. B. im Tarif MediVita der Gothaer die Selbstbeteiligung, wenn man freiwillig den Primärarzt aufsucht, wobei Sie dies von Fall zu Fall eigenverantwortlich entscheiden können. Anbei eine beispielhafte Darstellung der Erstattung eines Gothaer Tarifs:

Grafik  – Freiwilliges Primärarztmodell der Gothaer

Wählen Sie keine Tarife mit verpflichtendem Primärarztmodell! Optionale Modelle sind ok.

Mindestanforderung Primärarztmodell:

Wählen Sie Tarife ohne PMA, außer der freiwillige PMA-Besuch ist mit Boni belohnt. Kinder sollen kein PAM haben, Erwachsene höchstens mit kundenfreundlichen Klauseln.


Optimum Primärarztmodell:

Wählen Sie kein PMA!

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Quellen

[1] 2009-02-18 BGH Az. ZR 11/07 https://www.iww.de/quellenmaterial/id/38789

[2] 1999-10-23 Deutsches Ärzteblatt – Private Krankenversicherung: Gute Erfahrungen mit dem Primärarztmodell – Heft 43 – S. 26 https://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=19607

[3] 2019-12-30 Ärzte Zeitung – Reinhardt spricht sich für das Primärarztmodell aus https://www.aerztezeitung.de/Politik/Reinhardt-spricht-sich-fuer-Primaerarztmodell-aus-405325.html