Künstliche Befruchtung / Kinderwunschbehandlung

Bei dieser Leistung sind alte PKV-Tarife oft schlechter als die gesetzliche Krankenkasse, welche zumindest Zuschüsse leistet.[1] Nach den MB/KK2009 ist Kinderlosigkeit keine Krankheit. Die Musterbedingungen widmen sich diesem Punkt nicht, weshalb es jede Gesellschaft unterschiedlich löst. In vielen Fällen wird die Leistung konkret ausgeschlossen.

Da davon auszugehen ist, dass der krankhafte Zustand der Zeugungsunfähigkeit auch nach Geburt eines Kindes durch künstliche Befruchtung besteht, tendiert die Rechtsprechung dazu mehr als einen Kinderwunsch als verhältnismäßig zu akzeptieren, wenn die Bedingungen keine abweichenden Regeln vorsehen.[2] Einige Tarife beschränken die Anzahl!

Auch Altersgrenzen (z. B. max. 40 LJ) sind nicht unüblich, sowie rechtlich beanstandungsfrei.[3] Ebenfalls stellt die Unfähigkeit der Kinderzeugung aufgrund von Gleichgeschlechtlichkeit keinen Leistungsgrund dar, wenn sie den gleichen Einschränkungen unterliegen, wie bei homologen Paaren.[4] Der Ausschluss zielt darauf ab, wenn die Kinderlosigkeit nicht auf medizinischen Ursachen beruht, bspw. bei umgewandelten Transgendern etc.[5] Auch darf die Kinderlosigkeit nicht auf altersbedingten bzw. alterstypischer Minderung der Physis beruhen, bspw. eine altersbedingte erektile Dysfunktion, sondern es muss eine organische Ursache vorliegen, z. B. eine krankhafte Veränderung der Schwellkörper. Auch die Erhöhung der Lebensqualität darf nicht im Vordergrund stehen.[6]

Ausnahmen könnten höchstens dann gegeben sein, wenn eine organische Krankheit als Ursache in Frage käme. Dies müsste der Versicherungsnehmer nachweisen, womit die Kinderlosigkeit nur eine Folge der organischen Ursache wäre und nicht der eigentliche Behandlungsgrund. Ist die Infertilität aber nur idiopathisch (=ohne bekannte Ursache) oder altersbedingt, erfüllt sie den Krankheitsbegriff nicht.[7]

Achten Sie ggf. im Vorfeld auf diese Leistung. Wenn Sie Bestandskunde einer PKV sind, bleibt Ihnen nur noch das interne Wechselrecht nach §204 VVG, in die Tarife, welche ggf. eine Behandlung erstatten. Aber für Mehrleistungen ist eine dedizierte Gesundheitsprüfung nötig, bei der auch die Frage nach unerfülltem Kinderwunsch bzw. künstlicher Befruchtung gestellt wird. Ist das Problem erstmal bekannt, ist der Zug vermutlich abgefahren. Ein Neuantrag bei einer anderen PKV wird aufgrund von unerfülltem Kinderwunsch abgelehnt werden. Sollte der PKV telefonisch das Interesse bekannt werden, z. B. weil der Versicherte nachfragt ob Kinderwunschbehandlungen versichert sein, kommt es in der Praxis regelmäßig zu Leistungsausschlüssen, wie am u. g. Bildbeispiel ersichtlich.

Grafik  – Ausschluss Kinderwunschbehandlung, da Interesse telefonisch bekannt war

Die Angaben zu den Kosten variieren. Nach Recherche einiger Quellen sind die unteren Kosten wie folgt anzusetzen:

~ 2.500€ IVF-Zyklus (In-Vitro-Fertilisation)

~ 4.000€ ICSI-Zyklus (Intrazytoplasmatische Spermieninjektion)

~ 0.500€ IUI (Intrauterine Insemination)

Da die Erfolgschancen niedrig sind, ist mit mehrfachen Versuchen zu rechnen. Dabei darf der Behandlungserfolg grundsätzlich nur am Ziel der Herbeiführung einer Schwangerschaft bemessen werden, womit nur die medizinische Notwendigkeit aber nicht die finanzielle Angemessenheit das maßgebliche Beurteilungskriterium ist.[8]

Einige Bundesländer (z. B. NRW)[9] leisten zusätzliche Hilfen, die unabhängig von der Art des Versicherten sind.

Naturgemäß tragen Frauen bei diesem Thema ein erhöhtes Kostenrisiko. Die tariflichen Beiträge sind seit unisex-Einführung auf beide Geschlechter umgelegt.

Die Gesundheit der Kinder im Vergleich zu regulär gezeugten Kindern ist medizinisch umstritten, wobei es Zweifel an der Gleichwertigkeit gibt.[10] Häufig wird diese Phase als sehr belastend erlebt, weshalb psychosomatische Begleiterscheinungen eher die Norm als die Ausnahme sind, weshalb es extra Leitlinien für psychosomatische Orientierung gibt.[11] Der Abschluss von künstlicher Befruchtung ohne die Mitversicherung von Psychotherapie ergibt wenig Sinn!

Unabhängig davon, ist damit zu rechnen, dass Begleitkosten einer künstlichen Befruchtung selbst zu zahlen sind. So wurde in einem Fall die risikominimierende Begleitbehandlung der Eltern nicht erstattet, obgleich diese an einer Erbkrankheit litten, die eine erhöhte Gefahr eines behinderten Kindes mit sich brachte. O-Ton aus dem Urteil:

„Einen Anspruch auf die Geburt eines erbgesunden Kindes habe der Versicherungsnehmer aber nicht.“[12]

Mindestanforderung Künstliche Befruchtung & unerfüllter Kinderwunsch

Mindestens einen Versuch mitversichern. Mindestens 30 Sitzungen ambulante Psychotherapie mitversichern.

Optimum Künstliche Befruchtung & unerfüllter Kinderwunsch

Mindestens drei Versuche mitversichern. Mindestens 50 Sitzungen ambulante Psychotherapie mitversichern.

Muss der Beitrag nach der Entbindung weitergezahlt werden?

Ja! Nur eine Hand voll Tarife bieten Beitragsfreiheit nach einer Entbindung an. Aufgrund der geringen Durchdringung empfiehlt sich dieses Merkmal nicht zur Selektion.

Es ist ein netter Nebeneffekt, wenn Sie zufällig den Vorzug der Beitragsfreiheit nach Entbindung haben, gemessen an der Prämie auf Lebenszeit idR vernachlässigbar.

Quellen

[1] §27a SGB V Künstliche Befruchtung https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__27a.html

[2] 2007 MedR 25 – S. 107-110 – Kostenerstattung für In-Vitro-Fertilisation in der PKV https://sci-hub.ru/10.1007/s00350-007-1861-5

[3] 2020-02-19 OLG München Az. 25 U 6335/19 https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/Y-300-Z-BECKRS-B-2020-N-4269?hl=true

[4] 2021-11-10 BSG – Az. B 1 KR 7/21 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2021/2021_11_10_B_01_KR_07_21_R.html

[5] 2021-10-11 procontra – LGBTIQ+-Community: Diese Hürden gibt es beim Versicherungsschutz https://www.procontra-online.de/artikel/date/2021/10/lgbtiq-community-diese-huerden-gibt-es-beim-versicherungsschutz/

[6] 2022-04-26 VG Hamburg – Az. 21 K 4324/19 https://openjur.de/u/2395504.html

[7] 2020-03-31 OLG Düsseldorf Az. 1-24 U 61/19 http://www.justiz.nrw.de/nrwe/olgs/duesseldorf/j2020/24_U_61_19_Urteil_20200331.html

[8] 2019-12-04 BGH – Az. IV ZR 323/18 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&nr=102539&pos=0&anz=1

[9] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Chancen NRW – Kinderwunschbehandlung https://www.mkffi.nrw/kinderwunschbehandlung

[10] 2018-09-10 Zeit.de – Die Kinder sind doch nicht so gesund https://www.zeit.de/wissen/gesundheit/2018-09/kuenstliche-befruchtung-zeugung-kinderwunsch-fortpflanzung-kinder-gesundheit

[11] 2019-12-16 Palliativ-Portal von Dr. med. Jörg Cuno Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) e.V. – Leitlinien-Detailansicht Psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/016-003.html

[12] 2020-05-20 Zitat BGH Az IV ZR 125/19 Rn 10 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=IV%20ZR%20125/19&nr=106605