Heilmittel – Nicht ärztliche Behandler

Für Heilmittel gibt es keine gesetzlichen Vorgaben, d. h. Masseure, manuelle Therapie etc. können gemäß Angebot und Nachfrage den Preis selbst bestimmen. Deshalb müssen Vergleichspreise herangezogen werden. Als Grundlage werden die Vergütungssätze für Kassenpatienten genommen, weil dort ca. 90% der deutschen Bevölkerung versichert sind.

Leider wird oft versucht bei PKV-Kunden erhöhte Sätze abzurechnen, was u. a. mit verlängerter Dauer oÄ „begründet“ wird. Die Beihilfestellen bei Beamten haben daher Höchstsätze eingeführt.[1] Einige Tarife orientieren sich in Ihren Preislisten an diesen.[2] Es gibt regionale Unterschiede, da eine Großstadt wie München generell ein anderes Preisgefälle hat als z. B. das pommersche Land.

Viele Tarife sehen vor, dass zusätzlich zur expliziten Selbstbeteiligung bei Heilmitteln eine implizite Selbstbeteiligung zu tragen ist, z. B. 20% jeder Rechnung.

Als unzulässig wurde ein Abstellen auf Vergleichsleistungen von Ärzten innerhalb der GOÄ verworfen. Diese dürfen Nebenleistungen abrechnen, die nicht ärztliche Heilmittelerbringer nicht abrechnen dürfen. Die nicht ärztlichen Heilbehandler schlagen das teils auf ihre Honorarforderung auf. Diese versteckte Schlechterstellung gegenüber einem Arzt ist deshalb nichtig.[3]

Die beiden häufigsten Leistungen aus diesem Bereich sind Logopädie (Sprache) sowie Ergotherapie (Bewegung), weshalb einige Tarife diese Leistung gesondert erwähnen. Aktuell dürfte es keine Tarife ohne diese zwei Punkte mehr im Neugeschäft geben.

Die Podologie (Fußpflege) sollte ebenfalls nicht fehlen. Schwierig ist, dass es nicht medizinische Praxen und Studios gibt, die versuchen einen medizinischen Anstrich vorzutäuschen. Sprechen Sie im Vorfeld mit der PKV, um Abrechnungsprobleme zu vermeiden.

Es empfiehlt sich einen hohen Erstattungssatz (z. B. 100%) zu wählen, weil Sie sonst bei besonders intensiven Heilbehandlungen bis zu 5.000€ Selbstbeteiligung stemmen müssen.[4]

Aus der Praxis kann berichtet werden, dass Heilmittel bei der Abrechnung der PKV – wie auch bei den Krankenkassen – ein häufiger Streitpunkt sind. Der medizinische Nutzen inklusive Nachweis muss im Vordergrund stehen, weshalb z. B. die Abrechnung von Tantra-Massagen in Anlehnung an §2 I Prostitutionsschutzgesetz von Gerichten abgelehnt wird.[5]

In Relation zum Prämienvolumen zahlen die PKV für Heilmittel in Relation mehr als die Krankenkassen.[6]

Mindestanforderung Heilmittel

Heilmittel mit begrenztem Selbstbehalt versichern. Konkrete Nennung von Ergotherapie, Logopädie und Podologie. Keine Beschränkung auf Preis- oder Leistungsverzeichnisse.

Optimum Heilmittel

Heilmittel zu 100% versichern. Konkrete Nennung von Ergotherapie, Logopädie und Podologie. Keine Beschränkung auf Preis- oder Leistungsverzeichnisse.

Quellen

[1] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Preisbildung für Heilmittel https://www.derprivatpatient.de/heil-hilfsmittel/abrechnung-von-heil-und-hilfsmitteln#Heilmittel

[2] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Worauf kommt es bei der Rechnung an? https://www.pkv.de/themen/krankenversicherung/so-funktioniert-die-pkv/darf-mein-versicherer-die-erstattung-meiner-behandlungkosten-ablehnen/

[3] 2014-11-13 Landgericht Coburg Az. 32 S 57/14 https://www.juris.de/jportal/prev/KORE503552015

[4] §193 III VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht https://dejure.org/gesetze/VVG/193.html

[5] 2021-11-17 VG Düsseldorf – Az. 29 K 8461/18 https://www.vg-duesseldorf.nrw.de/behoerde/presse/pressemitteilungen/2021/2138/index.php

[6] 2014-12 Wissenschaftliches Institut der PKV – Die Heilmittelversorgung der PKV- und GKV-Versicherten im Vergleich http://www.wip-pkv.de/forschungsbereiche/detail/die-heilmittelversorgung-der-pkv-und-gkv-versicherten-im-vergleich.html