Arznei- und Verbandsmittel

Die meisten Tarife sehen eine sehr hohe Erstattung vor. Sie müssen entscheiden, ob Sie Vollkasko (100%) oder Teilkasko (<100%) absichern möchten. Die Empfehlung geht zu 100%, weil Sie sonst bei einer Krankheit ggf. empfindliche Zuzahlungen leisten müssen. Arzneimittel sind der größte Treiber der Hochkostenfälle der PKV, die dabei teilweise in die Millionen pro Kunde gehen. So kosten z. B. Krebsmedikamente an die 500.000€. Bluter-Medikamente kosten Millionen.[1] Bspw. kostet ein Medikament gegen spinale Muskelatrophie – eine Erbkrankheit, die bereits im Kindesalter auftreten könnte – ca. 2,2 Millionen Euro, wobei auch die alternativen Behandlungen Millionen kosten.[2] Dabei sind die Preise – und leider auch die durchschnittliche Qualität – bereits gesunken, weil die PKV in die Preisverhandlungen der GKV ein gezwungen wurde, was als Vorbereitung der Bürgerversicherung durch die Hintertür gilt.[3] Es ist eine Verfassungsbeschwerde anhängig, die den erzwungenen PKV-Preisabschlag in Frage stellt, da der Verweis auf §130a SGB V als unzulänglich angesehen wird.[4]

Einige Tarife machen die 100% Erstattung davon abhängig, ob Sie bestimmte Bezugsquellen benutzen, z. B. Partner-Apotheken oder Bezug über die Versicherung. Andere leisten nur 100% für ein Generikum, außer es liegt eine Unverträglichkeitsbescheinigung vor. Diese Einschränkungen erscheinen hinnehmbar. Nie geleistet wird für rezeptfreie Arzneimittel, die auf der OTC-Liste des G-BA stehen.[5] Umfang und Rechtmäßigkeit der Liste, von Ausschlüssen, Off-Label-Use und Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen sind seit jeher kontrovers diskutiert. Daran ändert auch die letzte große Studie nichts.[6]

Im Allgemeinen muss das Arzneimittel von einem schulmedizinischen Behandler verschrieben sein, von der Apotheke bezogen werden und wegen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfolgen. So ist beispielsweise die Verschreibung von medizinischem Cannabis zur Bekämpfung einer Alkoholsucht („Saufdruck“ sic!) nicht versichert, wenn es andere schulmedizinische Behandlungen gibt, etwa eine Entzugsklinik, die zur Problemlösung beitragen können.[7]

Zwar ist der Arzneimittelbegriff[8] sehr weit gefasst und die Musterbedingungen[9] – die keine eigene Definition vorgeben – haben eine vergleichsweise weite Formulierung, aber es gibt Lücken, u. a. durch konkrete Gesetzesausschlüsse. Der häufigste Fall sind medikamentenähnliche Nährmittel, bspw. hochkalorische oder niedrigkalorische Nahrung. Diese sind nur in Ausnahmefällen versichert, z.B. um Mukoviszidose vorzubeugen. Daraus entsteht ein Restrisiko, das vierstellige Kosten im Monat verursachen könnte, wenn der Patient künstliche Ernährung benötigt.[10] Viele dieser Mittel sind als sog. Nahrungsergänzungsmittel bei den Arzneimittelrichtlinien der GKV ausgeschlossen, die nicht einmal eine bedarfsbedingte Einzelfallprüfung vorsehen, wenn der Nutzen im Einzelfall belegt ist.[11] Ohne erweiternde Klauseln wird dieser Maßstab von der PKV ebenfalls zu Grunde gelegt.

Mindestanforderung Arznei- & Verbandsmittel

Arznei- und Verbandsmittel ohne Zuzahlung versichern.

Medikamentenähnliche Nährmittel (z. B. Sondennahrung etc.) versichern.

Optimum Arznei- & Verbandsmittel

Optimum entspricht dem Minimum.

Quellen

[1] 2020-04 DAV Aktuar Aktuell 49 S. 8 & 9 https://aktuar.de/politik-und-presse/aktuar-aktuell/Documents/Aktuar%20Aktuell%20Nr.49.pdf

[2] 2021-12-07 wissensschau.de – Zolgensma – Gentherapie gegen spinale Muskelatrophie https://www.wissensschau.de/genom/gentherapie_zolgensma_spinale_muskelatrophie.php

[3] 2013 ZVersWiss – 102 S. 84 – Schöpft die PKV den Rahm ab? Eine spieltheoretische Analyse der Effekte der PKV auf die Medikamentenqualität https://sci-hub.ru/10.1007/s12297-013-0227-5

[4] 2016 MedR 34 S. 242 – Offene Verfassungsfragen der Arzneimittelrabatte zugunsten der Privaten Krankenversicherung https://sci-hub.ru/10.1007/s00350-016-4241-1

[5] „ohne Datum“, Aufruf 2021-11-30 mit Stand 2021-10-12 Gemeinsamer Bundesausschuss – OTC-Übersicht der verordnungsfähigen, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel https://www.g-ba.de/themen/arzneimittel/arzneimittel-richtlinie-anlagen/otc-uebersicht/

[6] 2017 MedR 35 S. 673 – Der Ausschluss von Arzneimitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung. Zu Inhalt und Reichweite des § 34 SGB V. https://sci-hub.ru/10.1007/s00350-017-4701-2

[7] 2020-09-23 LSG Hessen – L 1 KR 429/20 https://www.sozialgerichtsbarkeit.de/node/170930

[8] §2 AMG Arzneimittelbegriff https://www.gesetze-im-internet.de/amg_1976/__2.html

[9] 2014-12 PKV Verband MB/KK 2009 §4 III Umfang der Leistungspflicht https://www.gesetze-im-internet.de/amg_1976/__2.html

[10] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 CARENOBLE Gesellschaft für Gesundheitsökonomie mbH & Co KG – Arten der künstlichen Ernährung https://www.caresolution.de/parenterale-ernaehrung/arten-der-kuenstlichen-ernaehrung/

[11] 2022-01-03 LSG Niedersachsen – Nicht jede Pille ist eine Medizin https://landessozialgericht.niedersachsen.de/startseite/aktuelles/pressemitteilungen/nicht-jede-pille-ist-medizin-207313.html