Wahlleistung Privatarztwahl

Die wichtigste Wahlleistung ist die privatärztliche Behandlung, was nicht der Chefarzt sein muss. Die Formulierung Chefarztbehandlung ist ein falscher Terminus, der von den Marketingabteilungen der Versicherungsvertriebe ins Leben gerufen wurde. Sie haben ein Recht auf Behandlung durch die leitenden Krankenhausärzte. Diese müssen die Leistungen persönlich erbringen. Vertretungen sind an zu zeigen sowie von Ihnen zu genehmigen. Lediglich der ständige ärztliche Vertreter gilt als zumutbar. Sie bekommen mit der Wahlleistung Privatarzt ein Mitspracherecht wer, wann, was mit Ihrem Körper tut! Anbei ein Bildbeispiel einer Wahlleistungsvereinbarung:

Grafik  – Wahlleistung Privatarztwahl

Wichtig für Sie als Patient ist, dass die Wahlleistungen schriftlich fixiert werden müssen und Sie ein einseitiges Recht haben, überzogene Forderungen über den PKV-Verband herabsetzen zu lassen.

Auch muss die Rechnung lückenlos sein. Sie sind gehalten diese auf Richtigkeit zu prüfen. Etwaige Umstimmigkeiten müssen Sie melden.

Sind die Leistungen nicht persönlich durch den „Chefarzt“ oder seinen ständigen Vertreter erbracht, ist die Rechnung auf den Regelhöchstsatz (2,3x) begrenzt.

Folgende Leistungen sind nicht abrechenbar, wenn Sie nicht von o. g. Ärzten erbracht werden:

• Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung (Nr. 1-62 GOÄ innerhalb
• 24 Stunden nach Aufnahme und innerhalb 24 Stunden vor Entlassung);
• Visiten (Nr. 45 und 46 GOÄ);
• Verweilen (Nr. 56 GOÄ);
• Anlegen eines Verbands (Nr. 200 GOÄ);
• Blutentnahme (Nr. 250 und 250a);
• Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär (unter die Haut, unter eine Schleimhaut, in die Haut hinein, in einen Muskel hinein, Nr. 252 GOÄ);
• Infusionen, intravenös (in eine Vene, Nr. 271 und 272 GOÄ).

Leistungen aus dem Bereich E der GOÄ (physikalisch-medizinische Leistungen) dürfen nur abgerechnet werden, wenn es sich gleichzeitig um Facharzt für physikalische und rehabilitative Medizin handelt, bzw. die entsprechende Zusatzqualifikation abgelegt wurde.[1]

Für psychotherapeutische Wahlleistungen gelten erhöhte Anforderungen an die Dokumentation sowie die Eingliederung in die allgemeinen Krankenhaus-Leistungen. Sie sind nicht privatärztlich abrechnungsfähig sind, wenn sie nicht den Anforderungen des §17 I 2 KHEntG entsprechen, also von nicht ärztlichen Behandlern erbracht werden. Behandler und Leistungen müssen gezielt in der Wahlleistungsvereinbarung genannt werden. Darlegungspflichtig dass die anspruchsbegründeten Voraussetzungen erfüllt sind ist der Versicherungsnehmer.[2]

Wird die vereinbarte Wahlleistung von einem anderen Arzt erbracht, können sich Krankenhaus und Arzt sogar schadensersatzpflichtig machen.[3] Gleiches gilt, wenn der Patient eine fehlerhafte (z. B. weil unzulängliche) therapeutische Aufklärung beweisen kann.[4]

Sogenannte Honorarärzte – temporär Angestellte Ärzte des Krankenhausese (vgl. Zeitarbeit) – dürfen Operationen gegenüber ihren Patienten nie als Wahlleistung abrechnen, da deren freiberufliche Vergütung einer Verhandlung mit dem Krankenhaus unterliegt. Mit dem Patienten schließen Sie keinen Vertrag.[5]

Gar nicht abrechnen darf das Krankenhaus, wenn der Arzt gar nicht die notwendige Qualifikation hatte (z. B. fehlender Arzttitel).[6]

Beachten Sie, dass Sie die GOÄ über den Höchstsatz hinaus versichern sollten, denn sonst haben Sie zwar auf dem Papier Zugang zu den Wahlleistungen, können sich die Behandlung aber gegenfalls nicht leisten.

Vorsicht Falle, die Ausschnittdeckung bei Wahlleistungen!

Es gibt Marktteilnehmer, die versuchen dem Versicherungsnehmer abgespeckten Schutz im stationären Bereich in Form einer Ausschnittsdeckung zu verkaufen. Es handelt sich dabei in der Regel um Tarife, die entweder bei Unfall und/oder schwerer Krankheit leisten, wobei es für die versicherten Krankheiten eine abschließende Liste gibt. Oft sind diese Tarife ohne Alterungsrückstellungen (=Art der Schadenversicherung) kalkuliert und haben eine begrenzte Laufzeit.

Diese Tarife sind nicht einmal eine Notlösung, denn Beitrag und Leistung stehen in einem ungesunden Verhältnis.

Außerdem laufen Sie Gefahr, dass es Streitigkeiten darüber gibt, was in den definierten Bereich fällt, denn bei Unfall gibt es diverse Ausschlussklauseln. Und bei der schweren Krankheit ist die Abgrenzung schwierig. Vermutlich hätten Sie gerne ab der Diagnose Krebs den Versicherungsschutz und nicht erst ab Stadium 2 oder später?

Schauen Sie sich dazu beispielsweise die Auschnittsdeckung der HanseMerkur an, die stellvertretend für die gesamte Branche vorgeführt wird:

Grafik  – HanseMerkur Krankenversicherung AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S[7]

Alle o. g. Kritiken werden erfüllttreffen zu, obwohl die Homepage der HanseMerkur auf den ersten Blick einen guten Eindruck macht:

Grafik  – HanseMerkur Krankenversicherung AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S [8]

Der Teufel steckt aber im Details!Detail! Wenn man sich Bedingungen anschaut, entpuppen sich diese Tarife schnell als Luftnummer.

Grafik  – HanseMerkur Krankenversicherung AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S 22 [9]

Mindestanforderung Wahlleistung Privatarztwahl (fälschlicherweise „Chefarzt“)

Im Ausland ohne Bindung an die GOÄ oder Beschränkungen versichern. In Deutschland >3,5x GOÄ.

Optimum Wahlleistung Privatarztwahl (fälschlicherweise „Chefarzt“)

Optimum entspricht dem Minimum.

Der Unfallbegriff PAUKE („plötzlich von außen auf den Körper einwirkend“) ist branchenüblich: Das Problem ist, dass diese Definition von vielen Sonderklauseln flankiert werden muss, weil sie sonst unvollständig ist. Beispielsweise bei §1 (1) 1. werden Wundinfketionen auf PAUKE beschränkt. Was aber ist mit anderen Infektionen, Insektenstiche, Bienenstiche oder Vergiftung aufgrund von Aufnahme durch den Schlund? Bei §1 (1) 2. Fehlt z. B. das Wort „erhöhte“ Kraftanstregung, womit z. B. Sport, Umzüge etc. keine versicherte Leistung sind.

Die Unfallversicherung als eigenständiges Produkt ist massiv ausdifferenziert, um der Realität Rechnung zu tragen. Das ist der kritisierte Tarif nicht.

Schlimmer wird es bei der Krankenhausbehandlung.

Grafik  – HanseMerkur Krankenversicherung AG – KK 410 Verbraucherinformation clinic S. 22 [10]

Die Kosten werden bis maximal zum Höchstsatz der GOÄ (=3,5x) bezahlt. In der Folge kann Spitzenmedizin an Ihnen nicht statt finden. Unter anderem auch, weil Privatkliniken nur mit dem einfachen Satz bezuschusst werden. Für Kur, Heilstätten oder Sanatorium wird nicht geleistet.

Die HanseMerkur steht hier nicht alleine sondern exemplarisch. Alle Ausschnittdeckungen auf dem deutschen Krankenversicherungsmarkt sind unzulänglich. Sie sollten Abstand von solchen Tarifen halten.

Quellen

[1] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 PKV-Verband – Leistungen der PKV im Krankenhaus https://www.derprivatpatient.de/krankenhaus/leistungen-der-pkv-im-krankenhaus#Wahlarzt

[2] 2019 MedR 37 S. 307-308, 314 – Zur Berechnung wahlärztlicher Leistungen im Bereich der Fachrichtungen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik/Zur Reichweite des Anspruchs gegen die private Krankenversicherung auf Erstattung von Behandlungskosten https://sci-hub.ru/10.1007/s00350-019-5189-8

[3] 2018-02-21 ARAG Krankenversicherungs-AG – Anspruch https://www.arag.de/service/infos-und-news/

[4] 2014-02-25 OLG Hamm Az. 26 U 157/12 https://openjur.de/u/681198.html

[5] 2014-10-16 BGH III Az 85/14 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&nr=69302&pos=0&anz=1

[6] 2022-04-26 – B 1 KR 26/21 R https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2022/2022_04_26_B_01_KR_26_21_R.html

[7] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat HanseMerkur Krankenversicherung AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S 12 https://www.hansemerkur-vertriebsportal.de/produkte/krankenzu/stationaer/clinic_a_u_s#produktinformationen

[8] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat HanseMerkur Krankenversicherung AG https://www.hansemerkur-vertriebsportal.de/produkte/krankenzu/stationaer/clinic_a_u_s#details

[9] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat HanseMerkur Krankenversicherung AG – Fit Stationär Schutz – Produktlinie clinic A, U und S 22 https://www.hansemerkur-vertriebsportal.de/produkte/krankenzu/stationaer/clinic_a_u_s#produktinformationen

[10] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat HanseMerkur Krankenversicherung AG – KK 410 Verbraucherinformation clinic S. 22 https://www.hansemerkur-vertriebsportal.de/produkte/krankenzu/stationaer/clinic_a_u_s#dokumente