Welche Beschränkungen gibt es bei Hilfsmitteln?

Zum einen gibt es sogenannte Sublimits, d. h. Obergrenzen. Da könnte z. B. stehen, dass max. 1.000€ für orthopädische Schuhe bezahlt werden. Solche Grenzen sind insofern gefährlich, als dass sie starr sind und nicht zwingend im Rahmen der RfB-Mittelverwendung für Bestandsversicherte erhöht werden. Sie können auf einem veralteten Niveau verbleiben.

Summengrenzen sowie Preis- und Leistungsverzeichnisse für Hilfsmittel sind kritisch zu bewerten, denn es gibt keine fixen Marktpreise. Diese regeln sich durch Angebot und Nachfrage, was Stilblüten treiben kann. Selbst E-Rollstühle mit Stehvorrichtung können fast sechsstellig kosten.[1] Bereits vor fast 20 Jahren eingeführte künstliche Gliedmaßen, z. B. bionische Beine mit Muskelersatz und Mikroprozessor,[2] kosten teils über 100.000€.

Den Vorbehalt, dass der Bezug über die Versicherung zu erfolgen hat oder ab gewissen Summen (oft 1.000€) ein Kostenvoranschlag ab zu stimmen ist, ist meistens zumutbar, zumal beitragsstabilisierend.

Umstritten ist eine Klausel in Bezug auf die Ausführung, wo von „einfacher Ausführung“, „Standardausführung“ oder „angemessene Ausführung“ gesprochen wird. Es sind keine gesetzlich oder durch die Rechtsprechung genormten Begriffe, sondern von PKV erfundene Termini. Gerne bemüht wird das Beispiel vom handbetriebenen zum elektrischen Rollstuhl. Dazu ein Tarif-Beispiel:

„Hilfsmittel sind technische Mittel oder Körperersatzstücke (kein Zahnersatz), die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen, ausgenommen Sehhilfen, Heilapparate und sonstige sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel. Erstattungsfähig sind die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Ausführung. Übersteigen die Kosten für ein Hilfsmittel 1.000, – Euro, ist vor Kauf ein Kostenvoranschlag einzureichen. Der Versicherer verpflichtet sich, den Kostenvoranschlag unverzüglich zu prüfen und die zu erwartende Versicherungsleistung dem Versicherungsnehmer mitzuteilen. Wird kein Kostenvoranschlag eingereicht oder das Hilfsmittel vor der Mitteilung der zu erwartenden Versicherungsleistung gekauft, werden die tariflichen Leistungen zu 80 % erbracht.“[3]

Diese Klausel ist angreifbar, weil sie als überraschende Klausel gegen das Transparenzgebot verstoßt.[4] So sahen es z. B. das LG Dortmund[5] bzw. AG München, ohne dass eine Revision zugelassen wurde.[6] Außerdem hat das BSG bereits bei Kassenpatienten klargestellt, dass bei medizinischer Notwendigkeit über den Vertragsrahmen hinaus zu leisten ist.

Das medizinisch notwendige Maß ist überschritten, wenn das Hilfsmittel unnötige Ausstattungsmerkmale oder Funktionen aufweist und es preisgünstigere Modelle gibt, welche diesen „Luxus“ nicht aufweisen. Den Beweis muss die Versicherung erbringen, sowohl was die Ausstattungsmerkmale als auch den Marktpreis anbelangt.[7]

PKV-Versicherte außerhalb der Sozialtarife (z. B. BTN) haben keine mit dem SGB vergleichbaren Ansprüche, weshalb sie weder das gleiche Leistungsniveau erwarten dürfen sowie ggf. mit Einschränkungen über Dauer, Häufigkeit oder Einsatzzweck der Hilfsmittel leben müssen.[8] Generell gilt, dass die Beschränkungen bei Hilffsmittel erlaubt sind, sowohl die Beschränkung auf einen Katalog, wie auch auf preisliche Grenzen. Dabei darf sogar das Niveau der gesetzlichen Krankenkasse unterschritten werden.[9] Selbst große PKV wollen bei Hilfsmitteln den Rotstift ansetzen und stellen die Erstattung der höherwertigen Ausführungen in Frage.[10] Vermeiden Sie diese Probleme durch gute Tarifauswahl!

Da der Begriff Krankheit nicht gesetzlich definiert ist, definiert der BGH es als „einen anomalen Körper- oder Geisteszustand, der nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt.“.[11] Will meinen, dass wenn nur dieses Hilfsmittel das Problem löst, es auch in gehobener Ausführung versichert sein müsste. Um Streit zu vermeiden empfiehlt sich der Abschluss einer PKV, welche auf einschränkende Klauseln verzichtet.

Vereinzelt bieten Softwareprogramme die Auflistung einzelner Hilfsmittel. Dazu ein beispielhafter Auszug:

• Atemmonitor (Heimgerät)
• Herzmonitor (Heimgerät)
• Beatmungsgeräte (Heimgerät)
• Heimdialysegerät
• Krankenfahrstühle (ohne Summengrenze)
• Hör- / Sprechgeräte
• Orthopädische Schuhe
• Blindenhund (technisch ≠ Hilfsmittel)
• Blindenleitgerät
• Blindenlese- / Vorlesegerät
• Körperersatzstücke zw. Prothesen
• Orthesen (Stabilisatoren)
• Kunstaugen

Diese beispielhafte Liste ist keinesfalls vollständig, so wie es keine der Listen ist! Sie enthält einige teure Geräte, z. B. Heimdialyse mit bis zu 150.000€ pa, erlaubt aber keinen qualitativen oder quantitativen Vergleich. Wie hoch ist die Chance, dass Sie eine Heimdialyse vornehmen können, wollen und dürfen? Dies können Sie unter anderem daran ableiten, welch immens hohe Anforderungen an die Krankenhäuser für die Blutreinigung gestellt werden, sowohl was das fachärztliche Personal als auch die notwendigen Zusatzgeräte betrifft.[12] Dies kann daheim kaum gewährleistet werden. Ein mehrmonatiges Training von Patient und Partner sind ebenso notwendig, wie die Bereistellung einer Infrastruktur, die ärztlich abgenommen und geprüft werden muss.[13] Trotz der hohen Hürden, scheint ein Trend zur Heimdialyse zu bestehen, der von Dienstleistungen diverser Anbieter flankiert wird, die vollumfängliche Service-Pakete anbieten.[14] Aber wie könnte es auf Sie zutreffen? Lassen Sie sich nicht von einzelnen Hilfsmitteln zu einer Auswahl verleiten.

Analog der Bilanzkosmetik (sog. „window dressing“)[15] versuchen selbst billige Tarife zu punkten, indem Sie bei den Hilfsmitteln aus dem Rating bzw. der Software eine Leistung erbringen, dafür andere Sachen unter den Tisch fallen lassen.

Mindestanforderung Hilfsmittel

Offener Hilfsmittelkatalog ohne Preis-Verzeichnisse. Keine Beschränkung der Ausführung, sondern auch technische gehobenes Hilfsmittel.

Optimum Hilfsmittel

Offener Hilfsmittelkatalog ohne Preis-Verzeichnisse. Technische gehobene Hilfsmittel ohne Beschränkung auf Einfach-/Standard-Ausführung. Kein zwingender Bezug über die Versicherung, sondern freie Auswahl.

Quellen

[1] „ohne Datum“, Aufruf 2022-03-12 Vassilli Deutschland GmbH – Produkte – Stehrollstühle https://www.vassilli.net/produkte/stehrollstuehle/hi-lo-e/

[2] 2006-09-28 Handelsblatt – Mit künstlichem Knie Treppen steigen https://www.handelsblatt.com/technik/medizin/mikroprozessor-steuert-prothese-mit-kuenstlichem-knie-treppen-steigen/2699080-all.html

[3] „ohne Datum“, Aufruf 2020-09-18 Zitat Continentale Economy (Economy Teil II Stand: 01.09.2010 B) Nr. 7)

[4] §305c BGB Überraschende und mehrdeutige Klauseln https://dejure.org/gesetze/BGB/305c.html

[5] 2012-11-29 LG Dortmund Az. 2 O 220/12 https://openjur.de/u/611984.html

[6] 2012-10-31 AG München Az. 159 C 26871/10 https://www.juris.de/jportal/prev/KORE507002014

[7] 2015-04-22 BGH Az. IV ZR 419/13 https://openjur.de/u/769608.html

[8] 2015-06-24 – Az. IV ZR 181/14 https://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&nr=71687&pos=0&anz=1&Blank=1.pdf

[9] 2018-06-20 OLG Hamm Az. 20 U 37/17 http://www.justiz.nrw.de/nrwe/olgs/hamm/j2019/20_U_37_18_Urteil_20190315.html

[10] 2021-11-02 Versicherungswirtschaft heute – “Lauf, Forrest lauf!”: Debeka-Vorständin Biederbick über moderne Hilfsmittel und die Grenzen der Solidargemeinschaft https://versicherungswirtschaft-heute.de/unternehmen-und-management/2021-11-02/lauf-forrest-lauf-debeka-vorstaendin-biederbick-ueber-moderne-hilfsmittel-und-die-grenzen-der-solidargemeinschaft/?fbclid=IwAR3FUY89-_QgR2DztgJv2qbfhMJOW0WHItV2AxQ7f_ghJYUqY8hP9kIj7GY

[11] 1985-07-12 BGH Az. 8 U 222/84 (VersR 87, 287) https://www.juris.de/jportal/prev/KORE506608709

[12] 1997-06-16 Kassenärztliche Bundesvereinigung – Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren (Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren) – §4 & §6 https://www.kbv.de/media/sp/Blutreinigungsverfahren.pdf

[13] „ohne Datum“, Aufruf 2021-03-13 KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. – Heimdialyse – Dialyse zu Hause https://www.kfh.de/fuer-patienten/heimdialyse-dialyse-zu-hause/

[14] 2007 PHV – Der Dialysepartner, Patienten-Heimversorgung, Gemeinnützige Stiftung – Behandlung zu Hause – Heimdialyse https://www.phv-dialyse.de/fileadmin/user_upload/Dateien/Download/heimdialyse.pdf

[15] „ohne Datum“, Aufruf 2021-11-30 Deutsche Börse AG – Window Dressing https://www.boerse-frankfurt.de/wissen/lexikon/window-dressing