Hilfe beim Streit mit der PKV

Bevor Sie juristischen Rat einholen, sollten Sie versuchen mit der PKV oder dem Vermittler zu kommunizieren. Erst wenn diese Gespräche fruchtlos waren, sollten Sie die Situation hocheskalieren.

Wie kann der PKV Ombudsmann bei Streit helfen?

Zur außergerichtlichen Streitschlichtung wurde der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung[1] eingerichtet. Er ist dennoch keine Verbraucherschlichtungsstelle.[2] Der PKV Ombudsmann kann Empfehlungen abgeben, denen bei kleinen Streitwerten oft Folge geleistet wird. Er ist dabei weisungsfrei, sich selbst als neutral darstellend. Der PKV Ombudsmann kann keine Urteile aussprechen. Der („normale“) Versicherungsombudsmann kann bis 5.000€ Urteile zu Gunsten von Verbrauchern aussprechen,[3] ist aber bei PKV nicht zuständig.

Der zivilprozessuale Klageweg steht dem Ombudsmann Verfahren nicht entgegen. Insofern keine Verjährung droht, sollte das Ergebnis des Ombudsmanns abgewartet werden, da es eine Tendenz aufzeigt.

Kritisch ist zu sehen, dass die Finanzierung über den Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. erfolgt.[4]

Wenn Sie Probleme mit einem Vertreter haben, wird dieser zur Mitwirkung aufgefordert. Die Kosten trägt seine Versicherung. Ein Versicherungsmakler wird ggf. zur kostenpflichtigen Auskunft gedränt. Sie laufen Gefahr, dass Sie die Gegenpartei vor dem zivilrechtlichen Prozess informieren, Ihnen Teile der Argumentation im Vorfeld aushändigend. Im Jahr 2021 konnte er nur in jedem fünften Fall außergerichtlich klären.[5] Der PKV Ombudsmann ist daher kritisch zu beurteilen!

Wie kann die Aufsicht „BaFin“ helfen?

Sehr begrenzt! Zwar gibt es ein kostenfreies sog. Verbrauchertelefon[6] – auch aus dem Ausland heraus – sowie Beschwerde-Formulare,[7] doch darf die BaFin keine Beratung im Einzelfall vornehmen. Sie können sich dort beschweren sowie generelle Missstände anprangern, was jedoch nur indirekten Druck aufbaut. Es ersetzt nicht die Beratung durch einen Rechtsdienstleister. Dennoch sollten Sie eine Meldung machen, denn so tragen Sie zu mehr Transparenz bei. Die bereits zitierte Beschwerdeübersicht zeigt deutlich geringere Zahlen als der Autor oder ihm bekannte Kollegen aus dem Beratungsalltag heraus begründen würden. Ihre Beschwerde hilft allen Bürgern zu mehr Transparenz und zwingt die PKV zu Verbesserungen.

Wie kann ein Versicherungsberater bei Streit helfen?

Das klare Leistungsversprechen des PKV-Vertrags kann zu Streit führen, denn nicht alles im Leben läuft reibungslos. Wenn Sie Hilfe bei diesem Streit benötigen, sind nicht Vermittler (egal ob Versicherungsmakler oder -agenten) die korrekten Ansprechpartner, sondern sog. Versicherungsberater.[8] Die IHK hat ein Verzeichnis, bei dem Sie jede Firma prüfen können. Hat diese keine Eintragung, suchen Sie eine andere!

https://www.vermittlerregister.info/recherche

Nur bei registrierten Firmen können Sie sicher sein, dass berufsrechtliche Regeln eingehalten werden und eine bezahlte Vermögensschadenhaftpflichtversicherung vorliegt.

Gleiches gilt für Fachanwälte für Versicherungsrecht. Bitte prüfen Sie, ob ein Anwalt eine Zulassung hat oder nicht! Nehmen Sie auch nur Fachanwälte für Versicherungsrecht, denn das Thema ist zu komplex für einen Generalisten.

Analog dem Ombudsmann können diese Dienstleister Sie auch außergerichtlich vertreten, was oft die bessere Lösung als ein langwieriger Rechtsstreit ist. Kommt es zu außergerichtlicher und gerichtlicher Vertretung, fallen leider zweimal Gebühren an. Versuchen Sie im Vorfeld zu verhandeln oder überspringen Sie die außergerichtliche Einigung, wenn die Aussicht auf Erfolg fraglich ist.

Außerdem gilt eine Faustformel: Kommen Sie mit dem Anwalt, kommt die Versicherung mit ihrem! Daher ist der Versicherungsberater oft die taktische klügere Lösung.

Wie kann ein Fachanwalt für Versicherungsrecht bei Streit helfen?

Nebst der Rechtsberatung (keine Tarifberatung) können Sie mit ihm Klage erheben sowie sich gerichtlich vertreten lassen. Wenn es vor Gericht geht, sollten Sie immer mit einem Anwalt erscheinen, auch wenn es keine Vertretungsvorschrift geben sollte, da missachtete Formalia Sie den Prozess kosten könnten, auch wenn Sie dem Grunde nach im Recht gewesen wären.

Quellen

[1] „ohne Datum“, Aufruf 2020-07-16 PKV Ombudsmann – Amtsausübung https://www.pkv-ombudsmann.de/

[2] §4 VSBG Zuständigkeit von Verbraucherschlichtungsstellen https://www.buzer.de/gesetz/11936/a197078.htm

[3] 2014-03-17 Interview Fragen an den Ombudsmann der privaten Krankenversicherung  https://www.test.de/Interview-Fragen-an-den-Ombudsmann-der-privaten-Krankenversicherung-4667541-0/

[4] „ohne Datum“, Aufruf 2020-07-16 PKV Ombudsmann – Häufige Fragen – https://www.pkv-ombudsmann.de/service/haeufige-fragen/

[5] 2022-02-01 procontra – Der PKV-Ombudsmann und der Streit der PCR-Tests https://www.procontra-online.de/artikel/date/2022/02/der-pkv-ombudsmann-und-der-streit-um-pcr-tests/

[6] 2020-03-05 BaFin – Kontakt zur BaFin https://www.bafin.de/DE/DieBaFin/Kontakt/kontakt_node.html

[7] „ohne Datum“, Aufruf 2021-10-25 BaFin – Online-Beschwerdeformular Versicherung https://www.bafin.buergerservice-bund.de/Formular/Versicherung

[8] §34d GewO https://www.gesetze-im-internet.de/gewo/__34d.html